这是我在医学院做实习医生时碰到的一个病人。
他四十岁出头，是我们镇上一个挺红火的酒吧大堂经理：重度肥胖，体重150 多公斤，平时不锻炼，作息时间也没规律。
终于，他下定决心改变生活习惯。由于年轻的时候是个游泳健将，所以他一开始运动就给自己定了高强度，直接开始训练跑5000米……
不久后身体开始报警：腿脚酸痛，走路气喘，胸闷，呼吸困难……实在熬不过了，在开始运动的两周后，他来看急诊。
急诊医生检查后发现他的心肌酶有点高，心电图不正常，再加上其父母都有心脏病的家族史，所以马上为他做了冠状动脉造影（检查冠状动脉是否堵死），结果显示冠状动脉没有问题。但心脏有劳损并高压，右心室正常压力是15mmHg左右，但他的数值达到70mmHg！医生们都觉得很奇怪，这样高的压力，一般人很可能已经休克或猝死了，但他没有。
根据他急发的呼吸困难，胸闷，右心室高压，临床诊断为肺栓塞（肺栓塞形成后，会导致血液无法从心脏流向肺部，从而形成心脏血液堆积最终产生高压）。所以医生直接对他进行了肺血管摄片，果然发现他左右两边肺动脉都有血栓堵塞，当即通过静脉插管给予了溶栓剂 。
最后精确测出来他右心室高压达到了81mmHg（接近正常人的6倍）。如果正常人可能已经承受不住了，他却没有。这是怎么回事呢？
后来了解到，是因为他长期患有睡眠呼吸暂停症，打呼的人基本都有这个问题。 早在6年前他曾接受过检查，结果显示他睡眠过程中一小时内呼吸暂停多达50次以上，血氧量最低时只有80％ （正常值应在95％以上）。睡眠呼吸暂停得不到控制的并发症有很多，最直接的是睡眠质量不好，白天嗜睡打鼾，长期不治疗就会导致高血压和肺动脉高压 。
他对此结果没有太在意也没有接受治疗，实际上在这次发病前，他的右心室压已经比常人高很多。但他的右心室和肺动脉在长期高压状态下已经适应并改变，所以在这次由急性肺栓塞产生高压的情况下，心脏承受住了极端高压。未能及时医治的睡眠呼吸暂停症竟神奇地救了他一命。
我到重危病房进行接收的时候，他平躺在床上，吸着氧气，出着微汗，肚子高涨着，随着呼吸上下起伏，腹部占据了整个床的宽度。 尽管那时情况已经稳定，但需要开始立即用呼吸机（CPAP）来治疗他的夜间睡眠呼吸暂停。
他情绪低落地跟我说自己最讨厌医院，因为年轻的时候看到自己父母在医院折腾，所以对医院十分反感，这次熬不过了才来。他六年前确诊睡眠呼吸暂停后一直不肯试戴呼吸器睡觉，这次很多医生劝他说不能再这样下去了，才终于同意戴着试试。
他第一晚试着戴呼吸机睡觉，戴了不到两个小时戴不住了，说感觉有点要窒息似的。后来我们做了一些调整，换了个大点的面罩，降低了输送的压力，他第二天戴着睡了6个小时。第三天早上我去查房，他精神焕发地跟我说，感觉好久没有睡过这样一个好觉了。
造成睡眠呼吸暂停的常见原因是肥胖导致喉管软组织肥大，把通风孔堵住了，出现呼吸暂停，氧气进不了肺里，直到血液里二氧化碳到一定浓度，大脑引起警觉，人开始有些苏醒，才会再次开始呼吸。 所以患睡眠呼吸暂停的人睡眠质量会很不好。
戴呼吸器睡觉需要一个适应的过程：基本原理是戴一个塑料口罩，口罩联着一个机器，输送一定压力的氧气 。氧气可以是室内压的氧，但关键是输送的压力能使喉管保持开启通畅的状态，保证足够的氧气能到肺里。
他的急性肺栓塞虽然解决了，但始终困惑我们的问题是他为什么会有血栓。
血栓形成原理有三方面（西医所说的 Virchow’s Triad）：第一个是血管内壁创伤（endothelial injury）, 比如说放在冠状动脉里的支架，人工心瓣膜等会使周围的血管有创伤。 第二个是静止状态（stasis），比如说乘坐长途汽车或飞机没有运动下肢。 第三个是血液的高凝状态（hypercoagulability）， 比如说癌症，和一些基因遗传问题导致的抗凝分子缺乏。
他没有这方面的家族史，也没有外界因素，所以唯有追踪基因突变这个方向去进一步检查。但不论怎样，这次毫无诱因地出现肺栓塞，就意味着他有可能一辈子都要服用抗凝药物。美国现在最常用的抗凝药物还是华法林（warfarin）, 一种口服药，但不便之处是每个星期都需要做一次血检，来检测这个药物有没有达到血液需要的标准。
我去跟他讲这些道理的时候，他很平静地听着，似乎也很理解，让我有些惊讶于他的平静。他说，自己很了解华法林，因为他父亲心脏手术后也长期吃这个药；然后他开始讲起父母亲的病史和生病时的遭遇。我想他可能只是在房间里坐着无聊想找个人说话，就陪着聊了一会儿之后离开了。
后来我的主治医生去查房，回来说他一个人坐在房里哭。我赶忙极力回想，自己是不是讲错了什么话。慢慢地我想明白了，一个原本自我感觉还算健康的人，为了追求更好的健康水平开始运动，这本是好事；结果突然这么病一场，又发现自己可能一辈子都要用抗凝药物，还要每周抽血一次，心里一定不好受。刚才他讲起父母的故事，可能也是在担心，毕竟他才40出头，又有心血管的家族史，一定害怕自己今后和父母是同样的遭遇。
想到这里，我多希望自己当时能早些觉察到他的心思，可以顺势劝慰他一些。我可以告诉他，医学一直在进步，现在已经有多种抗凝药物不需监测血液指标，只是这些药物比较新，还待考察。他的肥胖和睡眠，以及生活方式的调整都是可以控制的，一切还为时不晚，等等等等……
病人的脆弱，大多时候是不易察觉到的，有时甚至连身边最亲的家人也不一定能体会。“感同身受”这个词，说起来容易做起来太难。
可作为医生，其职业中的一项挑战就是需要短时间内掌握并理解病人的心理，做到这一点除了多沟通以外，还有就是需要细心聆听和观察，用心去体会病人的弦外之音，有时没有说出口的话比说出来的话更重要。
这是一门技术，更是一门艺术；需要时间的沉淀和非一般的情商。
最后，还是特鲁多医生的那句墓志铭：
有时是治愈；常常是帮助；总是去安慰。
To Cure Sometimes,To Relieve Often,To Comfort Always.
共勉。
健康君编辑 | miffyyz 菠萝
关于本文
封面和文内图片由作者提供。
本文作者冰球， 本科就读于加拿大麦吉尔大学微生物和免疫学专业，后同时获得耶鲁大学临床医学博士（MD）和工商管理硕士（MBA）学位，期间去赞比亚农村实习支援， 热心公共卫生，热心医患教育。现在加州大学洛杉矶分校（UCLA）做内科医生，工作在临床第一线。
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