药品招标“唯低价是取”，药企利益受挤压，患者使用的药物得不到质量保证，医生也被陷于两难境地。（图）
·现状·
吴迪（化名）是山西省一家二甲医院的医生，他刚经历一场没有赢家的官司，之所以这么说是因为原告方仍然躺在病房，而作为被告的他无法忍受外界对自己的误解，以及来自各方的压力，有了辞职的打算。
事情要从半年前说起，刚过春节吴迪就接诊了一位烧伤患者，手术后因为患者血液中的蛋白含量很低，需要使用人血白蛋白。可是，吴迪所在的医院没有这种药，他只能让患者家属自己去找。找寻无果家属又找到吴迪，无奈下吴迪告诉他们可以通过黑市买到人血白蛋白。
事故就这样发生了，使用从黑市购买的人血白蛋白后，该患者出现了寒战、高热、胸闷气促、晕厥等症状，被转送到ICU抢救。后来经过检验，查出患者家属买到的人血白蛋白是假药，于是患者家属将吴迪和医院告上法庭。
目前，案子还没有宣判。不论法律站在哪一方，吴迪都是一肚子的苦水，“我们发现，大批疗效好又便宜的老药消失了，只能用其他药来替代。经常有患者质问医生为什么不给开以前一直用的药？对此医生有口莫辩，只能再三解释。如果碰到我遇到的这种情况就更复杂了，救也不是，不救也不是，总之都是医生的责任。”吴迪说，医生的处境很尴尬，备受煎熬。
·探因·
药品招标演变成“唯低价是取
我们不禁会问，那么重要的药，使用率那么高的药，医院怎么会没有？追根溯源，不得不提2009年8月开始实施的基本药物制度。该制度的中心思想之一是通过集中招标采购挤掉药品价格中的水分，从而达到降低药价的目的。
不可否认，政策的初衷是好的，但是不切实际的招标非但不是好事还引出了不小的麻烦。为了把价格降到最低，为了不“输”给兄弟省市，很多地方的招标几乎演变成了“唯低价是取”的闹剧，直接导致了不正常的“药价虚低”。
“包括山东、四川、黑龙江等省的招标文件中，都明确表明，招标价格将参照之前招标的省份来制定，要比前面低，这种‘越招越低’的情况让企业难以为继。”中国医药企业管理协会会长于明德以复方丹参片举例说，某省60片装的中标价格为0.95元，而“药材网”上根据国家药典公布的原料药采购价格就为2.95元。
即便无利可图，为了占领市场份额，药企不得不违心地报出低价。山西省大同市煤矿集团有限责任公司总医院院长王隆雁告诉记者，这些药企想的是赔不起，大不了不生产，反正不能让其他企业中标。“就导致出现中标不履行的现象，很多药品断货。所以说不仅人血白蛋白停止供应，很多省份也不同程度地出现了药品供应断档的情况。”
这就是民间一直流传着的“招标死”现象。它已经不再只是药企层面的问题，还牵涉到了医疗机构、医生，乃至患者。“不得不重视，否则将发生更多的悲剧。”吴迪说。
·影响·
医生手里没有“武器”
夹在生产企业和患者之间的医生受到了前所未有的质疑，甚至有人称医生是为了开大处方，为了拿回扣才拒绝开便宜药。实际上，医生也是“受害方”，“我们又没有做错什么？我们也不希望‘打仗’时没有‘武器’。”福建省立医院王炜（化名）说。
在这种情况下，遇到患者质疑时，医生总是千方百计地想一些能够帮助患者的办法，如果真的遇到危急症患者，来不得半点虚假，只能硬着头皮想些“旁门左道”，例如建议患者到药店找、到药品经销商那试试、或者干脆从外省购买。殊不知，自己将承担怎样的医疗风险。
日前，发生在首都医科大学北京同仁医院医生介绍患者家属从他人手中购买“三无药品”的事件深刻地印证了这一点。如吴迪遇到的情况，“人血白蛋白是救命药，就因为招标价格太低，生产厂家不供应。一些药贩子知道了消息，在黑市兜售，本来医院不应该助长歪门邪道，但是遇到紧急情况，医生只能建议患者到黑市购买。这样一来，医生、医院要承担巨大的风险，因为这些人血白蛋白是三无产品，却要在医院里由医生来输注。”王隆雁说，医生建议患者购买就得承担风险，不建议就只能眼睁睁看着患者痛苦，“陷医生于两难，医生很为难啊！”
王炜曾经听说医院开不到药，患者在医生的建议下去药店购买，结果买来假药的事例。“一旦患者以‘医生建议我去买药’为由，将医院、药店一并告上法庭，医生有什么理由不为此负责？问题是，到底应由谁来为此埋单？一个没有武器的战士冲向战场等于找死。那么，没有‘武器’的医生在‘炮火中’的境遇不也只有一‘死’吗？
医疗质量隐患重重
在药企、医生和患者这个链条中，最无辜的总是患者。没有了那些既便宜疗效又好的药，医生无法开展有效的治疗工作，难以想象会有多少患者被拒绝在治疗的门外。
“并且本来可以得到很好救治的患者，却被耽误了。如抗菌素问题，用好的抗菌素可以在两三天之内控制住患者的症状，但改用替代品后可能需要5~8天，甚至更长的时间，由此产生的医疗成本和患者的痛苦该如何考量？”福建一位不愿透露姓名的医生举例说，甲亢患者一般需要1~3个治疗期，但他遇到的一位患者特别奇怪，甲状腺非常大，用他巴唑无效，后来改用赛治（甲巯咪唑片）终于有治了，但又因为招标该药没招上。没办法，只好再次将药换成国产的，但患者的甲状腺一直非常大，不能手术。
中国医药质量管理协会副会长孙新生告诉记者，持续使用同一种药物的患者如果换了不同的药，容易给很多患者带来不便，甚至使病情得不到控制。如高血压和精神疾病的药，治疗忧郁症的药，更加不能随便换药，容易造成病情恶化，甚至导致患者自杀。
更重要的是，“唯低价是取”很可能导致生产企业为了降低生产成本弄虚作假的情况。“一个药品的研发、制造过程成本很高，1块钱能买到20片药，这种药不是不合格就是假药。”复旦大学附属中山医院葛均波教授从来不相信有那么便宜的药，“患者吃下去不是治病，而是没病找病，这么做虽然降低了药价，但是对医疗工作的不负责，是对患者的不负责。”
·建议·
听取临床意见 对药品进行综合评估
一项公共政策的制定至少需要3个要素：决策程序的正当性、执行程序的预见性和政策结果的可检讨性。药物招标采购方法的制定也应遵循这一基本原则。
王炜表示，应该对各种招标模式做总结性的调研，尤其要问问临床医生。毕竟医生工作在一线，最了解临床的需求和患者体会。药品招标时应该从考虑患者利益的角度出发，采纳医生的意见。“即便不能当即采纳，也必须予以重视，并进一步探讨为什么这么多人提这样的意见，要怎么做才更符合患者的利益。”
听取医生意见后，一定要对现有的药品招标模式进行调整。全国政协委员刘革新曾经建议，对投标企业进行综合评分，摒弃“由价格最低者中标”的简单做法；同时，提高质量权重的评分标准。“我认为，采用‘质量和价格等要素设计评分指标体系，对投标企业进行综合评分’的方法最适合国情和行业现状。”
政府应给出标底指导价
药品的定价机制应体现鼓励创新、鼓励产品质量提升的导向，体现质量与价格的关联度，并能根据中药材价格等生产成本的变动而进行动态调整。
基于这个原则，北京市医师协会副会长吕鹏认为，各省区以国家发改委制定的基本药物零售指导价为上限，招标采购不偏离国家发改委确定的全国基本药物基层平均采购价格和药品差比价规则，以维护政府部门的公信力、政策的连续性和一致性。“既然药价这么乱，不如由发改委像给汽油定价一样，给出一个科学设定标底指导价，并限定浮动比例。政府既要管天花板价也要管地板价，反对‘唯低价是取’。”
去年11月，工信部、卫生部、国家食品药品监管局共同制定的《关于加快医药行业结构调整的指导意见》明确提出，基本药物销量前20位企业所占市场份额应达到80%以上，“只有结合政府给出的标底指导价才能实现这一点。”一位医院管理专家认为，此项工作可能要花几十年时间。
构建质量管理体系 堵住监管漏洞
无论是中标药还是非中标药，保证药品质量都是避免悲剧发生的关键。孙新生认为，执行招标采购，第一考虑的应是医药公司是否建立了质量管理体系。“很多企业缺乏对过程的控制，没有指标管理。从高层领导对质量重视不够到基层员工缺乏质量控制培训，导致出现很多偏差，纠正措施也不完善。没有体系就无法保证质量，因此中国医药企业急需建立起质量管理体系。”
同时，孙新生认为，有了质量管理体系，还要有第三方专家团队进行评估。按照新版GMP要求，符合体系认证，对产品进行评估。由第三方机构科学公平对产品进行质量检测，同时市场追踪，以此为导向在市场进行公开招标。按照这种方式，内部保证质量监控，外部保证市场产品。这才是科学的，才能保证老百姓用的药品安全有效。
“国外药厂不如中国多，但十分规范，一旦有被FDA发现不符合标准的就关门。这与美国药品的监管有关系，而我国只有警告。不能为了维护和谐，就让不好的东西不出现。越是和谐社会越要整治不合法，这样社会才能和谐。”王隆雁说。
日前，国家食品药品监督管理局副局长吴浈指出，今年下半年，基本药物质量监管要将中标价格明显低于成本的品种列为重点监督检查对象，防止以次充好、替代投料、少投料，甚至不投料等问题的发生。也许这就是基本药物招标采购政策监管工作的新开端。
