Adolescent suicide
Cendrine Bursztein and Alan Apter
Curr Opin Psychiatry,2008, 22:1-6
青少年自杀是一个非常复杂的课题，可以从不同的角度去研究。作者通过以下几个方面进行了文献综述：不同形式的自杀行为的定义以及它们之间的联系，自杀的流行病学，自杀的生物学因素，心理危险因素，自杀的评估、治疗和预防。
自杀行为的定义
自杀行为可能是一组非连续性的和异质性的谱系行为，包括：自杀意念、自杀威胁、自伤、低致死性自杀企图、中断性自杀未遂和接近死亡的自杀企图和自杀成功等。它们之间可能存在联系，但也可能相互独立。
通常很多研究者没有区分开这些行为的不同定义，由此造成了定义上的混乱，对自杀的区分并进行生物学研究非常重要，并且有益于对不同类型的青少年自杀行为进行不同方式的干预。
青少年自杀的流行病学：最近的变化
流行病学研究显示，在过去的100年中青少年自杀率发生了显著的变化。除了一战和二战期间有下降外，青少年自杀率随时代的发展而持续上升，特别是在20世纪60年代和90年代中期达到高峰。
青少年自杀率在20世纪90年代后期开始下降，美国、英国分别在2005年和2003年达到他们近30年以来的最低水平。下降的部分原因是西方国家在汽车上增加了催化转换器数量，使得用汽车尾气中毒自杀减少。不仅如此，包括自缢在内的许多传统自杀方法目前愈来愈少见。另外，在英国近年来由于失业率和离婚率的下降，自杀危险因素减少，自杀率也得以降低。
另一个有争议的解释是抗抑郁药的使用增加使得自杀率降低，特别是青少年使用了选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）等抗抑郁药物。比德尔等研究者在他们的分析中反对这一提法。然而美国的专家强烈支持这一观点，同时强调了在解释青少年自杀率降低原因时SSRI所起的重要作用。他们指出，在20世纪80年代类似的自杀减少的趋势已经在美国和荷兰出现。2003年至2005年在荷兰青少年自杀增加了49％，美国增加了14％，美国和欧洲公共卫生协会监管机构考虑到抗抑郁药的使用与自杀意念间可能存在联系，并且对公众发出警告。随之而来的是在美国和荷兰对青少年处方SSRI的比率大约减少了22％。因此，吉本斯等人都强烈主张SSRIs的使用减少是导致青少年自杀增加的原因。争论至今仍在继续，争论的结果是限制未满18岁的病人使用SSRIs类的药物，并且在美国和欧洲药盒上贴有黑框警告的标签。
另外一项主要的流行病学调查发现，近年来亚洲与西方国家青少年自杀存在差异。在中国、印度和新加坡，自杀的性别差异与西方国家不同，年轻妇女比男性更具有高自杀风险。在这些年轻妇女中，更趋向于使用农药作为自杀方式。此外，高死亡率可能与紧急医疗救助设施不足相关。许多医生把过量服农药的青少年女性看作为正在向外界呼救。事实上，这就是采用准自杀这个术语的部分原因。需要注意的是，在亚洲，尽管明知农药会致命，但以这种方式的自杀冲动依然发生，并且在没有限制农药使用的一些亚洲国家有愈演愈烈的趋势；而在西方国家女性青少年自杀率仍与过去持平、相当稳定。
生物学危险因素
家族遗传基因的研究显示，遗传因素在年轻人自杀方面起到重要的作用。有自杀行为高发家系者，自杀风险较高。双生子研究显示，两者成功自杀和自杀未遂构成了家族性传递的一个临床表现型的组成部份。因此，自杀未遂率在自杀成功者的家族中是较高的；而且自杀率在曾经自杀的家庭成员中也是很高的。因此，先证者或者家庭成员中存在精神疾病的话，预示着青少年自杀是直接遗传的精神疾病之一。冲动性攻击行为作为基本的心理问题也有可能被遗传到下一代。其生物学机制可能与5羟色胺水平低下和5-羟吲哚乙酸（5HIAA）的生成减少有关。
社会危险因素
布伦特和梅尔赫姆最近回顾了引起家庭传递性自杀行为的一些非遗传因素。其中包括社会因素，如父母分居、离婚、家庭不和，以及虐待儿童和类似的事件。过去几年中对青少年抑郁症和自杀行为的其他危险因素聚焦在被欺凌和受到同龄人的伤害，这在儿童和青少年当中是常见的问题。在美国约有10-20％的高中学生报告自己遇到过频繁的伤害，13％的高中学生报告欺负过别人。调查结果显示，受害者和恃强凌弱者都存在自杀的高风险，而问题最严重的青少年是那些既是受害者又是恃强凌弱者。
关于自杀的报道，媒体对青少年的影响力已被广泛研究，在过去几十年中，互联网的影响还不是十分清楚。作为一个越来越受欢迎的信息获取方式，也有人担心自杀网站的存在，以及自杀网站的信息传播促进了陌生人之间的相约自杀案件。不过，仍需要有进一步的实证研究来支持这些观点。
已有报道酒精和药物滥用与青少年自杀行为有关。最近有2项研究重点关注酗酒问题，高中和大学的学生饮酒行为中最常见的方式是酗酒，且酗酒的发生与自杀观念、自杀行为呈显著正相关。
心理危险因素
近来一些新的研究运用威廉姆斯理论中自杀倾向和自传记忆 (autobiographical memory, AM)等来评价青少年自杀中存在的心理风险因素。威廉姆斯认为，自杀者一般缺乏认知能力，从而无法纠正特定的自传记忆并且产生更多的一般性记忆。即不会记得在生活中的一些具体事件，例如只记得‘我的狗死了，我很伤心’，而不是记得曾经有过一条狗，这就使得其经验范围狭小而无法借鉴。因此，当面临复杂的人际关系问题时往往缺乏有效的解决方案 。
Ariee等人支持威廉姆斯的一般自传记忆理论，并提出自传记忆和人际关系问题解决能力缺陷、负性生活事件、绝望与自杀行为相关。
另1项研究显示，思维方面存在缺陷的抑郁症病人更倾向于自杀，也可能与缺乏问题解决能力有关。另外，在1项关于青少年自杀认知特点的研究中发现，缺乏决策能力在反复自伤的青少年中比较多见。因此，有学者提出，提高决策能力可以阻止自伤行为的发生。
攻击和冲动行为与青少年自杀行为呈高度相关。高水平的冲动、攻击行为在年轻自杀人群中起着举足轻重的影响，但随着年龄的增加对自杀的影响逐步减少。另外，攻击行为可能会增加其他危险因素的自杀和自杀企图的风险，该结论与布伦特等人的假说是一致的，即布伦特等人认为，攻击性可能标志着一种气质倾向，对冲动状态具有负面影响，并对自杀观念起到促进作用。梅列姆等强调，自杀行为在家庭中的传递，似乎是父母把冲动性攻击传输给孩子。在其的1项前瞻性研究中发现，青少年早期就发生自杀行为的子女，其父母可能存在情绪障碍和冲动性攻击行为，甚至有自杀未遂、性虐待或者有抑郁发作病史。因此，一旦发现青少年有自杀行为的先兆，有必要确定其家庭是否存在高风险性，并制订相应的预防和治疗框架目标。
进食障碍在青少年当中很常见，而且这些个体具有高自杀率。这主要与抑郁和攻击有关，而且抑郁和攻击在这些人群中很普遍。临床资料显示，患有神经性厌食症的青少年和成年人中，自杀企图较多见，且较严重、较频繁，多与想死的意图密切相关。
因此，冲动和攻击可以作为青少年自杀行为的先兆，并且在自杀倾向和其它疾病之间起到中介作用。
另一个自杀倾向的重要危险因素是自知力（即认识到在患病，需要治疗和后果）问题，主要用于精神障碍的检查评估。研究发现，自知力恢复良好且预后亦好的青少年病人更易于发生抑郁和自杀，自知力恢复良好的年轻精神分裂症患者比成年患者自杀的风险高出3倍。不过，对此仍需要进一步的研究来证实。
治疗
针对青少年自杀治疗的研究目前很少，美国国立精神卫生研究所（NIM H）资助的1项研究正在进行之中，希望能弥补对青少年自杀未遂缺乏了解的现状。不过，在治疗青少年抑郁症方面已有很大的进步，许多研究报告评估了认知行为治疗（CBT）、人际心理治疗（IPT）和药物治疗的疗效。
辩证行为疗法（dialectical behavior therapy）是另一种特别适合于青少年自杀行为的治疗方法，但目前没有关于这一主题的最新文章。如前所述，目前有许多抗抑郁药单独或联合心理治疗来治疗抑郁症的研究。这些研究均没有把自杀作为治疗的主要对象，但是人们一直在争论抗抑郁药物是否会引发自杀。只有一个药物已经显示出潜在的抗自杀作用，这就是锂盐。即锂盐对青少年的自杀想法和行为有预防作用，但对青少年自杀行为的治疗效果如何目前仍没有相关研究。
预防计划
自杀预防项目日渐增多，其中最重要的项目是通过公共宣传资源来促进对抑郁症的筛查和治疗，如欧盟治疗抑郁症的项目（EAAD）。不过这些项目还没有专门针对青少年的。
虽然有许多预防项目利用了不同的设施（社区资源、学校、急诊室等），但是对预防或治疗青少年自杀倾向还是缺乏整体的有效途径。
目前努力的方向是积累更加可靠的预防自杀的经验证据，包括欧盟项目（EBPP）和一个旨在开发在美国有效的预防计划。预防工作通常包括在学校和基层诊所筛查抑郁症和评估自杀风险，开展重视自杀的相关教育计划，包括对学校工作人员的培训、热线电话、自杀手段的限制，以及药物治疗和CBT技能培训等。不过，这些策略和具体方案仍需要进一步的系统评价。
小结
青少年自杀仍然是一个重要的临床问题，也是青年人死亡的主要原因。非致命的自杀行为造成了伤残和巨大的痛苦。目前存在的主要问题是要确定自杀行为的不同亚型和表型的定义，影响自杀行为的地域性和性别差异，探寻生物和遗传因素合并环境因素在高自杀风险人群中所起的相互作用，了解导致自杀行为的社会和心理变量，评估现有针对在不同环境下青年的预防自杀计划。
更好的识别自杀危险因素将有助于更好地预防自杀倾向，因此需要更好的评估方法、更好的治疗措施和更有针对性的预防手段。
（上海中山医院医学心理科 凌政摘译，季建林校）
