今天看到章晋勇博主的博文“悼我可爱、无辜的外甥”，颇有一些感触，一方面怜悯生命的珍惜与可贵，而另一方面却无奈医学同仁对生命的蔑视，还有一方面是医疗体制的整体落后。但在章博主的博文中读不出，而却时时在我心中涌现的是第四层面，科学对结核的无奈与苍白。
第一：“我始终无法相信的事实，不是癌症，只是普通的结核，在人类医学发展到二十一世纪的今天，居然会夺走我可怜的小外甥的生命。”二十世纪，人们认为传染病即将终结，结核将永远的被人类征服。看看那些激动人心的时刻，二十世纪初法国巴斯德研究所成功研究出能够预防结核的疫苗，Bacillus Calmette-Guérin，就是大家所知道的卡介苗，二十世纪中期，异烟肼、利福平联合应用取得了抗结核治疗的巨大成功，没有理由、也没有人会相信结核会再次成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。当我们步入21世纪，结核却依然是导致全球人口死亡最严重的传染病，曾经的惊喜也不复存在，卡介苗预防不了肺结核，充其量只能预防结核性脑膜炎；异烟肼和利福平也不是万能的，耐药株感染在一些流行区域甚至已经泛滥，更可怕的多重耐药菌株也不断出现，甚至出现流行，更可怕的是尽管很多抗生（菌）素具有抗结核功能，但是新型、高效抗结核药物的研究比抗肿瘤药物的研制还要困难。一系列的方案和策略在实施，比如WHO采用DOTS（directly observed treatment, short-course）方案来解决抗痨治疗过程中的患者依从性来减少耐药和治疗失败，可是HIV感染的广泛流行以及糖尿病、人口老年化等伴发的免疫功能低下，结核的发病率和死亡率依然高位徘徊。
第二：“妹妹结核两年多，在妹妹进行抗结核的治疗过程中，小外甥期间几次不舒服住院治疗，我们的基层医生（其中包括我们的市一级医院）从来没有怀疑过结核的可能性，直至到了小外甥已经明显到腹部肿大半个篮球大小，我们的省儿童医院用了一周时间还没进行结核方向的诊断”。结核的诊断，很多人认为是小儿科，因为教科书上写的明确而有详细，PPD皮试（或者是OT test，Mantoux试验），这个经典的诊断实验（参见孙永昌：变态反应学之父），曾经被认为多么简单多么明了，可是PPD试验阳性并不能说明是活动性的结核还是结核潜伏，也不能确定这样的病人是否需要治疗；即便在我工作过的上海瑞金医院，临床上对于一些发热待查伴有PPD阳性、甚至肺部还有斑块影的病人，他们的诊断和治疗还是非常棘手的临床问题，肺科和放射科专业人员对病灶影像学的判断成为重要的诊断依据，尽管主管臆断持续存在；可能很多微生物的同行要表示极大的不满，但是无论细菌培养还是痰抗酸染色，阳性率实在太低，就算是灵敏性被认为倍增的PCR，结核杆菌检查的阳性率与痰培养相当。现在认为最为可靠的是gamma－干扰素的释放实验，可是这个试验很多临床医生根本就不知道，当然也很少有医院有这样的检查项目。目前对于结核杆菌的鉴别更是一团雾水，即便去问大多数专业人事，抗酸染色阳性的细菌不一定是结核杆菌，而可能是其他分枝杆菌属，比如在这个小孩的肺外感染灶极大可能不是结核分枝杆菌，而是鸟分支杆菌，或者其他环境分支杆菌，这些需要做细菌亚型的鉴别，对于不同亚型的分支杆菌需要采用不同的治疗策略。诊断，肺外结核的诊断和治疗，不是午后盗汗、发热这么简单。
第三，结核的未来之路。去年我的博士论文答辩，委员之一是美国NIH的Steven Holland博士，他们足足的问了我一个小时，几乎所有的问题都是open－question，没有标准答案。其中有一个问题，我回答了很长时间，怎样用免疫学来解决结核的临床问题？我从两个方面答的，一方面是应用免疫学解决预防问题，另外一方面是利用免疫学解决治疗问题。在免疫预防方面，核心是激发记忆性免疫反应，T细胞在其中关键作用，但问题的核心是单核吞噬细胞系统，后则才是杀伤性的关键细胞，T细胞只是起旁观作用或者说是“拉拉队”，而单核吞噬细胞介导的免疫反应又没有记忆反应，或者说目前还不知道怎样去激活单核吞噬细胞的记忆反应。而在治疗上，除了已经在临床上应用的gamma－干扰素，核心的问题的要掌握在结核发病过程中，免疫反应的调节和相关的成份，而这些成份可能成为治疗结核的天然物质。
本博愿与普天结核病人同心协力、共抗结核！
