从病例谈糖尿病肾病治疗中辨证使用中成药的问题
中国中医科学院望京医院 邱模炎 栾洁 李葆青 王绍华
【摘要】本文认为不按科学规律办事，即不按传统医学用药规律使用传统药物是导致天然药物药害的根源。就糖尿病肾病而言，合理使用中成药也应遵循中医辨证论治的五个基本要素：①四诊合参是准确辨证的前提；②判明证候是立法用药的依据；③治则治法是选方用药的指导；④明确药性和功能主治是合理用药的基本要求；⑤“三因制宜”、“随证治之”是个体化辨证使用中成药的需要。加强中成药上市后的再评价有利于科学评估治疗糖尿病肾病中成药的疗效和安全性；开展治疗糖尿病肾病中成药的RCT研究势在必行，也是临床合理使用和科学推广治疗糖尿病肾病中成药的需要。
药物的滥用已经成为全球性的公共卫生灾害，天然药物及其为原料制成的成药并非无副作用，关注其临床用药的安全性是我们临床工作者义不容辞的责任。本人认为不按科学规律办事，即不按传统医学用药规律使用传统药物是导致天然药物药害的根源。就肾脏病领域而言，“龙胆泻肝丸导致马兜铃酸肾病”曾一度成为社会热点问题。
作为一个中西医并重的国家，我国传统中医使用相当广泛。近年来随着科技、制药技术等的发展，研发生产了大量行之有效的中成药，使得中药的应用变得方便、快捷，但同时也带来许多问题。近年来中药出现严重毒副作用的报道频频出现，使得一些患者甚至医务工作者认为中医药是“巫医”，甚至宣扬废除中医。客观视之，中药毒副作用除指在常规用量下出现的副作用外，还包括辨证错误、用量不当、配伍不当、不能个体化用药等方面。对于中成药的使用，目前主要存在以下几个问题：①辨证论治是中医学的精华，医生只有依据中医理论，对于不同的“证”灵活的组方遣药,才能收到良好的治疗效果。相反，忽视辨证论治，有时收不到良好的治疗效果，而且可能产生毒副作用。②剂量和疗程是安全有效的基础，若用量过大，服用时间过长，则可能发生毒副作用。在我国药典中收集的许多毒药和剧毒药,其极量和致死量接近,当服用量过大,可在短期中毒死亡,即使药性平缓的药，如果服用时间过长，同样可以引起不良反应。③体质是由先天遗传和后天获得所形成的形态结构、功能活动方面所固有的、相对稳定的个体特性。一些中药毒副反应的发生，与体质因素有着密切的关系。
现从中成药角度，从病例谈谈糖尿病肾病治疗中如何更好地使用中成药的问题，不当之处敬请批评指正。
1.糖尿病肾病常用的中成药简介
1.1补益类：六味地黄丸、麦味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸、金匮肾气丸、强肾片、 冬虫夏草制剂（金水宝、百令胶囊等）黄芪制剂等。
1.2祛邪类：黄葵胶囊、单味大黄制剂（含中西药复方，如大黄苏打片）、雷公藤制剂等。
1.3攻补兼施类：肾炎康复片、尿毒清颗粒等 。
2.辨证论治是糖尿病肾病合理使用中成药的基本原则
糖尿病肾病中医辨证论治和合理使用中成药的五个基本要素：
2.1要素一、四诊合参：是准确辨证的前提。人是一个有机的整体，内在脏腑与形体官窍之间是密切相关的，人一旦患病，局部病变往往可以影响全身。望、闻、问、切四诊，既是从不同的角度来检查病情和收集临床资料，各有其独特的方法与意义，不能互相取代。早在东汉，张仲景就在《伤寒论》中说：“名堂阙庭，尽不见查，所谓窥管而已”。通过四诊全面细致地了解病情，才能为正确的诊断、辨证、治疗打下基础。
2.2要素二、判明证候：是立法用药的依据。“证”是中医学特有的概念，辨证就是将四诊所收集的资料、症状和体征，通过分析、综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正关系，概括、判断为某种证。判明证候是确定治疗方法的前提和依据，对于比较简单的疾病辨证是比较容易做到的，但多数疾病的发生发展过程中，每个阶段的病理变化不同，因此需要根据疾病的每一阶段的病理特征来确定治疗方法，也就是说，辨“证”要与辨“病”相结合。糖尿病肾病往往病程长、兼杂证多、虚实夹杂，正确辨证就相对困难。
2.3要素三、治则治法：是选方用药的指导。治疗原则即治则，是医生面对疾病时确立的治疗大法，一切具体的治疗方法和遣方用药都在治则指导下完成。即使能够正确辨证，也不意味着能够药到病除。如糖尿病肾病表现为肾病综合征水肿，辨证为水湿浸渍，脾为湿困者，若选用滋补肾阴的六味地黄丸只会助湿成水，阳气郁遏，加重水肿。如若糖尿病肾病发展至肾功能不全，证属肾阳衰微者，单用通腑泻浊的大黄制剂，往往易折损阳气至名门火衰而加重病情。
2.4要素四、明确药性和功能主治：是合理用药的基本要求。中医认为任何疾病的发生发展过程都是致病因素作用于人体，引起机体阴阳偏盛偏衰，脏腑经络机能失常的结果。中药的作用包括治疗作用和不良反应，中药之所以能够针对病情发挥作用就是因为药物各自具有其特性和作用。为使临床治疗安全而有效，就必须充分而正确地掌握中药药性和功能主治，发挥其治疗作用，同时尽量避免不良反应的发生。
2.5要素五、“三因制宜”、“随证治之”：是个体化辨证使用中成药的需要。三因制宜包括因时制宜、因地制宜、因人制宜，是个体化治疗的三大原则，是中医辨证论治原则性与灵活性相结合的体现。
3．从病例谈糖尿病肾病治疗中辨证使用中成药的问题
3.1理由：循证医学并非RCT一途，正确处理好专家经验、临床验案以及个体化治疗与多中心随机双盲试验结果的关系，才能更好地指导临床实际和各级临床医师合理使用好中成药。面对如潮的循证研究我们应避免盲目的人云亦云，避免狭隘的唯循证是之，王海燕教授也曾在《肾脏病学》一书中指出，任何高质量的RCT研究、荟萃分析、临床指南均不能取代临床医生的独立分析和判断，试图以RCT结果、临床指南或共识作为临床工作的法律依据更是无知、荒谬的。正如朱子白鹿洞教条所示“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”，几千年的临床实践证明，中医药是伟大的宝库，不能因为所谓的狭义循证医学证据的有无，就否定中成药。同时，按图索骥，对病（西医）用药必将贻害无穷，对证（辨证）用药才是合理使用中成药的正途。
3.2证据：以下举5个典型病例予以解释。5个病例均为糖尿病2型患者：
典型病例（CKD1期）一：（略）
典型病例（CKD2期）二：（略）
典型病例（CKD3期）三：（略）
典型病例（CKD4期）四：（略）
典型病例（CKD5期）五：（略）
4．思考
加强中成药上市后的再评价有利于科学评估治疗糖尿病肾病中成药的疗效和安全性；开展治疗糖尿病肾病中成药的RCT研究势在必行，也是临床合理使用和科学推广治疗糖尿病肾病中成药的需要。
