新医改再次强调医药分家
卫生部前一段时间发布了《2010年我国卫生事业发展统计公报》，其中数据显示，除社区卫生服务中心门诊病人次均费用比上年降低以外，其他医疗机构，包括乡镇卫生院、二级医院、三级医院的医药费用仍在不断上升。其中，在二、三级医院就诊病人的次均医药费用涨幅更高达10%左右。
这样看来，看病并没有比以前便宜。在2009年1月国家发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》中，国家明确2009年到2011年的阶段性目标为：到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高，居民就医费用负担明显减轻，“看病难、看病贵”问题明显缓解。一转眼就到2011年年中了，这目标里面最后两个“明显”看来是明显有点困难了。
众所周知，居民“看病难、看病贵”，与药价虚高有莫大的关系。卫生部统计，药费占居民看病总费用的四到五成。药费高昂的一个原因就是药品从厂家生产之后，并不是按照市场价格卖到患者手中。一些医药代表通过各种方式给医生高额回扣，诱导医生在处方上开自己厂家生产的药。有的医生为了获取高额回扣，亦会主动给病人开价格昂贵的药。以前是医生开什么药，病人就去药房拿什么药，现在是药房有什么药，医生才能开什么药。医院药房的药本来就比市场上有15%的加成，再加上这个过程几经转手，药费自然层层升高，最后全部压在患者头上，导致看病费用升高。近几年这种情况越来越明显了，因病致贫的例子比比皆是，有人省吃俭用攒钱，就是为防止住院没钱。
降低医药费，让每个人都看得起病，是每一个人心底的呼声，也是政府医改的一个目标。为解决这个问题，2002年4月，国家九部委提出，要医药分家。医药分家，就是说将药房从医院剥离开来，医生只管专心治病、写处方，病人则拿着处方可以去任意一家药店买药。当这个目标提出来时，老百姓几乎都高兴了，似乎看到了医药费降低的曙光。零售药店也从中看到了希望，短短时间内，全国各大药房遍地开花。但是几年过去了，到现在为止，医药分家做得并不成功。这中间有很多医院都陆续尝试过，但是大多数都在短短的时间内宣告失败。医院药房还是存在着。
既然医药分家，那么医院药房还有存在的必要吗？
医药分家 药房仍有必要开在医院里
笔者认为，这是有必要的，药房还是要开在医院里。撇开药品的安全问题不说，比如急诊的时候，时间就是生命，不可能让病人家属拿着处方单满大街找药吧？这不是拿病人的生命开玩笑吗？
医药分家，并不是说要把药房完全从医院剥离开来。它们是可以完全独立、以一种商业形式存在的。医院可以将某一块面积租给药房。因为处在医院里，地段绝对好，药房的药可以比外面零售药店卖得贵一些。但是，去哪个药店买药是病人的自由。如果他很急或者怕麻烦或者不差钱，他可以就近在医院药房买；如果他不急又想省钱，他可以拿着处方到外面任何一家零售药店去买。就好比火车站、长途汽车站内部的超市、餐厅，它们提供的物品和食物通常比外面的超市、餐厅要贵一些。作为旅客，他可以选择多花钱在车站内购物、就餐，也可以选择少花钱到离车站远一点的超市、餐厅购物、就餐。也就是说医院跟药房的收支是分立的。
这样听起来确实很美，医生不随便开药了，病人也有选择权了。医药费就可以降下来了。但仔细想想，问题出来了。即使医院和药房以这样一种形式分家了，医生还是可以开高价药的。这跟车站超市、餐厅不同。车站不能决定旅客买什么、吃什么，这些都由旅客自己决定。所以车站同餐厅是一个完全的商业关系，两者收入上没有很直接紧密的关系。
而在医院，病人是拿着医生的处方去药房。这里有严重的信息不对称。医生可以开出某一种高价药，只有某一个与他有关系往来的药房有；也可以直接暗示病人到指定药房买药。病人不知道这种高价药可不可以用别的药代替，为了治病，肯定会照买不误。由此看来，医药代表的高额回扣、医院和企业之间的灰色交易还是有很大空间。这样的医药分家，并不是真正的医药分家，只不过将这些灰色交易变换了一个形式，从以前的医院内部搬到医院以外的地方而已。这样，就达不到医药分家的目的。
降低医药费 首先需要管住医生的手
所以，要想真正达到医药分家的目的，使老百姓医药费降低，笔者认为，关键在于医生的处方和病人的知情权上。即我们要管住医生手中的笔，防止过度医疗；同时，我们要让病人知道一些基本的用药、治疗常识，具备自主选择权。后者问题不大，国家从2009年开始正式实施了基本药物制度，用经济手段引导广大群众首先使用基本药物，这是一件好事。我们需要着重讨论的是怎样管住医生的手。
2009年12月，卫生部印发了临床路径试点方案，针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，目前已经在卫生部指定的医院实行了。这个方法在一定程度上杜绝了医生随意制定治疗方案，让病人做不必要的检查或吃不必要的贵药。但是并不是所有疾病都适合用临床路径管理治疗。依据中医的辩证观点，每个人的体质不同，即使得的是相同的病，也不一定用相同的方法就能治得好。关键还是得看医生。
那医生怎样才能不拿回扣、不随意开大处方、专注于治病及个人能力的提高呢？
医院不能完全市场化，政府需要对其适当投入，提高医生待遇
有人说，医生拿回扣并不是说他的贪欲有多大，有时候是被逼无奈的。上个月，健康时报联合丁香园网站、39健康网、好大夫在线网站共同推出了“医生行医环境调查”，结果显示近九成医生对行医环境不满，除了37.5%的人因为医闹不满以外，另外29.17%的人认为工资太低，25%的人认为工作太累。在国外，医生是一个高薪职业。因为它也是一个高付出职业。一个医学专业学生在学校学习的时候，就需要比别的专业学更多的课程、学习更长时间。当他工作后，他要付出更多的业余时间来给病人急诊或做手术。可以说，医生是一个多学科交叉、高智力水平的工作，他的薪水应该在同龄人中处于中上地位，但是目前看来，中国刚入职的医生工资反而处在中下地位。投入这么多，却难以得到相应的回报，所以医生自然不能安心工作、自然会想到用别的渠道来增加收入。
医药分家后，医院利润直接减少，医院日子更难过，医生也少了一个经济来源，所以为了创收，他们可能会让病人做更多不必要的高额检查。这样，病人药费减了，但是可能检查、诊疗等其他费用上升了。
所以这时候就需要政府投入了。说到底，医院关乎到人民的生命健康，不能仅仅把它当成一件商品扔到市场上，让它完全参与市场竞争。医院完全市场化是很可怕的。这时候，一切以经济利益为最高目标，老百姓很有可能看不起病。这时候人民的生命健康就得不到保证。1985年 ，国务院提出了医院市场化，到了90年代中期，看病难、看病贵问题就凸现出来了。但是医院也不能完全公益化。1985年之前，医院是完全公益化的，那时候因为没有竞争，医院完全没有积极性，办事效率极为低下，老百姓同样有“看病难、手术难、住院难”三大难。
在目前的情况下，就是因为政府投入少了，医院和医生才会想各种办法来增加收入，不惜牺牲患者的利益。如果政府投入足够多，每一个医生不为经济问题烦恼，相信收取回扣的问题会减少很多。
不能纵容医院、医生无限制地追求利益，政府和社会需要对其进行监管
但是人的贪欲是无止境的，即使政府投入足够多，也会有人为追求更多的利益继续收取高额回扣，这时候就需要医院和社会对医生进行监管了。
以前，医院对医生的考核主要侧重在医学技术上面，现在，医院需要对医生重建一套评价体系。医院对医生的能力考核是一方面，病人的评价是另一个重要的方面。医生平时的考核以及评职称与这两者直接挂钩。这样，医生收受贿赂、随意开高价药，一旦被发现，都会影响到自己的职业发展以及待遇问题，他们自然会收敛很多。
话又说回来，政府要怎么对医院投入呢？
这就要根据政府对医院硬件设施、软件方面的考察以及病人的评价来决定。同样，政府需要重建一套医院评价体系。医院获得的好评或多，得到的投入也就越多。政府可以将这些信息公示，同时，也对在考核中发现的灰色交易进行公示，让病人、同行知道。这样，能够在一定程度上激励医院、医生往好的方向发展，让医院、医生对灰色交易有一定的畏惧之心。
同时，政府可以给医院、医院可以给医生设立廉洁奖金，数额不等，但是性质相同。以医院为例，医院每个月从医生工资里扣除一部分作为廉洁金，如果这个医生在一年或者几年当中都没有被投诉收红包、收回扣，那么一年后或者几年后这些钱将一次性返还给医生。如果有一次或几次“灰色”了，那么这些钱将全部没有了。如果医生连续几次都获得廉洁金，那么医院予之额外奖励；如果连续几次都不能获得，那么医院将对医生做出惩罚，并且将他的信息在同行中进行公示。同时，政府和医院都可以设立专门的渠道，鼓励病人、医药代表高密，只要证据充足，政府和医院可以从罚金里拿出相当可观的数目对其进行奖励。
这其中有一点与美国近期制定的医师报酬阳光法有相同之处。阳光法规定：到2013年3月21日，药企为医生提供的咨询等服务所支付的所有费用都必须公开，其中不仅包括咨询费等各种名义下的报酬，还有研究资金、礼物、差旅费，任何超过10美元价值的好处。《医师报酬阳光法》并非禁止医药企业给医生好处，而是将其完全公开。这样做其实也是很有杀伤力的。作为一个医生，如果让同行知道自己收取了很多医药公司的钱，他们会觉得羞耻，不然怎么叫“灰色交易”呢？
医药分家，医院真的不能盈利吗？
最后，还有一个问题，如果医药真的分家了，病人确实省钱了，医院真的赚不到钱吗？这倒未必。笔者认为，医药分家后，医院少了药品利润，但是政府在新医改中也作出表示，可以加大对医院的投入，以冲抵药品损失。另外，如果病人省钱了，病人就医体验好了，肯定会介绍给别人，这样通过口碑效应，医院门诊量会上升，它也会给医院带来一定的效益。像这样通过各方面监管，不好的医院会被淘汰，好的医院会继续留下，社会资源也将得到最大效应的应用。这样，从总体上说，新医改“让每个人看得起病的目标”离我们也就不远了。“看病贵看病难”也会得到一定程度上的化解了。
