全球40多例！全脸移植带您走进真实版变脸

11年前，Hunter由于危及之下解救女性朋友而被掉落的电线击中，全程持续五分钟。幸运的是，Hunter救出的那个女孩只有脚部被轻微烧伤；而Hunter住院27天后才从昏迷中清醒，他的脸部、手部和右腿每一寸皮肤都被严重烧伤，严重毁容到家人无法辨认，甚至被迫进行右膝以下的截肢手术。由于毁容严重，每次外出的他都会惊吓到身边的小朋友，为了给自己的孩子创造一个正常的成长环境，避免他们在学校被欺负或排挤，Hunter下决心接受“全脸移植”这个高风险手术（图1），做回“正常人”。

图1 Mitch Hunter进行术前沟通（图源：[1]）

 2011年，在波士顿布莱根妇女医院的批准下，Hunter决定接受手术。届时，美国仅有2例面部移植的成功案例，全球范围内也仅有10例。Hunter的新面孔取自一位已逝的器官捐赠者，他将接受鼻子、胡须、眉毛、软组织和软骨等部位的移植。该手术风险巨大，全程有30多位医生参与，历时14个小时。为了使心脏供血到面部，手术过程涉及需要将两条主要动脉连接到新面孔的微血管手术。同时，为了拯救面部和颈部“融化”的皮肤，Hunter还接受了20多次从腿部和背部进行的皮肤移植。术后5个月后，肿胀大体消退，新的面部特征才逐渐显现出来（图2）。

图2 Hunter事故前（左）、事故后（中）及移植后（右）照片（图源：[1]）

如今的Hunter已是另一幅完全不同于以往的模样，他的脸上神奇地长出了曾属于捐赠者的胡须。Hunter表示：“接受移植是我一生中最正确的决定，它帮助我把往事抛在脑后，开启我的新生活。” 

走进面部移植的过去、现在和未来

面部移植是指“血管复合同种异体移植”（Vascularized Composite Allotransplantation, VCA），目前已成为严重毁容患者的重建选择之一。VCA可以改善面部移植患者的美学、功能和生活质量，其可行性已在全球范围内得到确认。不过，面部移植手术中，免疫抑制带来的严重副作用仍是亟待解决的难点。

 2020年12月，美国芝加哥伊利诺伊大学整形外科医生曾在整形专科杂志Current Opinion in Organ Transplantation发表题为“The past the present and the future of face transplantation”的综述，让我们跟着研究走进面部移植，了解更多关于面部移植的进展与挑战（图3）。

图3 研究成果（图源：[2]）

 1998年，法国进行首例手部移植手术，通过引入VCA开启重建手术的新纪元，由此不同类型的VCA移植就此展开，如手部、面部、喉腹壁、子宫和阴茎等，为众多患者开辟了重建新选择。2005年11月，法国团队报道了首例部分面部移植。2008年12月，美国克利夫兰诊所进行了首例近乎全脸的面部移植手术（图4），患者80%的骨骼、肌肉、神经和皮肤都将接受移植。目前，在世界范围内，共有40多例面部移植手术在不同国家进行，包括法国、中国、美国、西班牙、土耳其、比利时、波兰、芬兰和俄罗斯，不同国家的面部移植结果各不相同。

图4 美国首次面部移植示意图（图源：[2]）

与医学、科学创新一样，面部移植为医学和患者带来希望之时，也带来了众多挑战，包括基于报告高达25%的死亡率、免疫抑制方案带来的严重副作用、患者的心理疏导以及社会融入问题等。本研究基于在美国进行的三例面部移植病例的经验以及超12年的长期随访，总结了过去12年面部移植患者、外科和多学科专家团队在脸部移植中所面临的多重挑战，以及这些挑战对社会的影响。

一、现存挑战

1. 功能结果挑战

为了获得令人满意的面部感觉类功能结果，患者需进行复杂且枯燥的物理治疗和康复训练，包括面部模拟训练、感觉再教育和言语治疗。但目前在接受面部移植的患者中，不少患者因对恢复效果丧失信息而放弃坚持，仅有少数人能坚持术后康复锻炼。

2. 美学结果挑战

面部移植后的美学结果在不同病例中差异很大，患者在移植后面看到新面容时面临着重大的心理挑战。从移植手术后3-6月需应对的面部肿胀期，到逐渐恢复具有微笑或皱眉的面部能力，都需要患者做好充足的心理建设，接纳自我。反之，不接受“新”面孔的患者可能会产生严重的心理问题，甚至引发自杀行为。

3. 面部排斥和免疫抑制挑战

目前，尽管自第一次面部移植已过去十多年，业界还尚未制订VCA标准免疫抑制方案。在面部移植患者的“过度与不足”免疫抑制之间存在微妙的平衡。如果平衡不好，免疫抑制产生的副作用可能会对其他器官产生严重的潜在危害。

所有面部移植患者术后都需要免疫抑制以解决面部器官排斥问题。美国第一例患者中的排斥事件主要发生在面部移植后的前2年，在皮肤和粘膜的零星I/II级排斥时并未出现症状，是医生根据康复方案在常规监测活检中发现的。与第一个患者相比，第二个患者的排斥事件数量较少；第三位患者直到2020年底（面部移植的后3年）都从未经历过排斥反应。因此，排斥事件发生频率的差异与过去10年间制定和调整免疫抑制方案的差异有关。

4. 社会挑战

虽然社会对面部移植的接受度很高，但只有少数患者在面部移植后重返工作岗位，这引发了社会关于“对移植受者的投入精力与其社会回馈价值是否匹配”的争论。面部移植术后由于面容改变，患者面临复工选择受限的问题。面部移植是一种罕见的而非常规的外科手术，因此每个新病例都需要医学界和社会“从头”接受。

二、未来挑战

1. 供体可用性

目前面部器官存在供体捐赠短缺的问题，面部移植供体的可用性将成为未来的挑战。欣喜的是，组织工程和再生医学的进步已被用来开发替代选择，这将可以一定程度上解决面部捐赠短缺的问题（图4）。

图5 组织工程和再生医学的未来发展机遇（图源：[2]）

2. 更安全的免疫抑制方案

目前用于支持面部移植的免疫抑制方案仍会引起严重副作用，患者会出现频繁感染、住院和其他长期后遗症。在过去十年中，为了确保VCA移植对患者的安全，科学家们一直测试新的耐受诱导方案和治疗方法，包括免疫抑制剂的不同组合、不同剂量、供体和/或受体的预处理和后处理方案以及局部免疫抑制方案。尽管初步结果令人鼓舞，但这些协议都没有成为常规使用或被视为面部和其他VCA移植的护理标准。

3. 基于细胞疗法的新方案

由于面部VCA标准免疫抑制方案尚未得到移植界的普遍接受，开发新疗法的需求迫在眉睫。这些新VCA移植方法包括引入以供体来源骨髓细胞为基础的支持方案、CD34+细胞注射和基质血管部分细胞注射。

在寻找基于嵌合诱导的危害较小的方案时，研究人员开发了一种新的嵌合细胞疗法概念，该疗法基于供体和受体来源的骨髓造血细胞的离体融合，用于诱导耐受性VCA和实体器官移植。所产生的人类嵌合细胞代表移植供体和受体的人类白细胞抗原，因此具有降低或限制终生免疫抑制需求的耐受性特点。目前，临床前研究的初步结果令人惊喜，有望成为器官移植的一种新型安全疗法。

4. 组织工程面部支架

面部移植的最终目标是替换不同来源的多种组织以及修复缺失的面部功能单元，如鼻子、嘴唇和眼睑。尽管最近研究团队在组织工程和再生医学方面取得了进展，但通过工程和再生医学进行复杂的人类重建尚不可行。组织工程面临的主要挑战是这些复合生物支架缺乏运动和感觉功能。另一挑战是患者可能对这些面部支架具有炎症和异物反应。为了克服这些反应，研究人员选择创建生物结构并在支架上植入不同组织来源和谱系的干细胞。 

约翰·霍普金斯大学：面部移植信息指南

对于那些经历严重创伤后毁容或存在先天缺陷的群体来说，面部移植手术具有改变生活的重大意义。但面部移植是一个复杂的手术，涉及严格的筛选过程、详备的手术准备、16小时或更长时间的手术时间、神经再生、物理治疗和患者余生都需要服用的免疫抑制药物。那么进行面部移植的候选人需要具备什么样的条件呢？美国约翰·霍普金斯大学曾给出针对面部移植手术的相关信息指南[3]：

★年龄在18至60岁之间
★经历过面部创伤或毁容
★没有HIV或丙型肝炎病史
★能够服用免疫抑制药物
★近五年内没有癌症病史
★近一年内没有怀孕打算

●面部移植供体

在美国，考虑到面部捐赠涉及特殊和敏感的同意过程，常用的驾照器官捐赠登记处不受理面部器官捐赠。除了像实体器官移植那样匹配血型和免疫学参数外，面部捐赠还需匹配肤色、性别、种族以及面部和头部的大小。一般申请面部移植被批准后，捐赠者可能需要等待几周到几个月才能进行捐赠匹配。

●面部移植手术流程

为了评判患者是否可以接受手术，患者在接受面部移植手术之前会接受详细的健康评估。超声波机器帮助标记需要连接的静脉，患者也会接受药物来测试免疫抑制的耐受度。一旦匹配上合适捐赠供体，两个团队会同时工作，一个团队会让帮助患者的脸部做好接受移植的准备，而另一个团队则负责做好供体的移植准备。整个手术将至少需要16个小时，具体取决于面部需要修复的数量和部位。手术后，患者会在外科重症监护室中观察一周。如患者恢复良好，会移至移植病房，接受为所有类型的移植患者设计的专项护理。患者一般需大约三到四个星期才能出院。

●面部移植手术风险

与任何器官移植一样，面部移植最大的风险是患者身体的排异反应，可能表现为脸部的斑点状、斑片状样的皮疹，通常为无痛。因面部排异现象很容易看出来，患者可以尽早汇报医生，进行早期医疗干预，遵循规定的免疫抑制剂方案。

●面部移植手术术后康复

为了让患者恢复脸部功能，自信参与到日常生活中，患者应做好接受繁琐且枯燥的康复训练的心理准备。面部的功能包括说话、交流、微笑、吃喝、眨眼和情绪表达。治疗练习可能包括肌肉放松或刺激、镜像练习、面部表情训练、言语和吞咽训练、嗅觉系统再教育等等。大部分康复训练可能会持续四到六个月，某些部位的训练可能终生需要。

面部移植是为了应对过去几十年外科医生在严重毁容患者中尝试面部重建所遇到的技术挑战。然而，这一技术成就伴随着许多挑战的代价，包括功能、美学、免疫抑制相关和社会问题。目前，随着面部 VCA 领域的发展，新的知识和经验使人们对面部移植作为严重面部畸形患者的最先进手术保持兴趣。而未来，如何解决供体可用性、免疫抑制副作用、基于细胞的疗法、工程面部支架等方面的难题也需研究人员继续发力。