世界卫生组织称吸烟是21世纪的瘟疫，它不仅严重危害吸烟者本人健康，而且危及周围的不吸烟人群，特别是妇女和儿童，因而成为社会一大公害。世卫组织建议税收占烟草制品零售价的75%以上，但2018年只有14%的世界人口生活在实现这一目标的国家。
全球吸烟问题严峻，中国烟民数量居世界之首
1、全球吸烟问题严峻
根据Global State of Tobacco Harm Reduction（GSTHR）在2020年的全球调查数据，自2000年以来，全球吸烟者人数一直保持在11亿，而在一些贫穷国家/地区中，这一数字将因人口增长而增加。每年，有近800万人死于吸烟有关的疾病，到2100年，预计将有10亿人死于吸烟有关的疾病，相当于印度尼西亚、巴西、孟加拉国、尼日利亚和菲律宾的人口总和[1]。
2018年，全世界近半数的吸烟者（46%）生活在三个国家：中国、印度和印度尼西亚，这三个国家的吸烟者加在一起共有4.67亿。其中中国吸烟者数量最多，为2.9亿，其次是印度，为1.16亿，印度尼西亚为6100万（图1）。
图1 2018年世界上吸烟者数量最多的国家/地区的人数（图源：[1]）
据全球疾病负担研究估计，2017年因吸烟过早死亡的有710万人，另有120万人死于二手烟，这使吸烟成为了仅次于高血压的第二大死亡风险因素（图2）。2017年，全球死亡人数中有13%直接源于吸烟，另有2%源于二手烟。因吸烟过早死亡的人数是死于疟疾（2018年为40.5万人）、艾滋病毒（77万人）和肺结核（150万人）总人数的三倍[2]。
图2 2018年吸烟致死率最高的国家/地区（占所有死亡人数的20%以上）（图源：[1]）
除了造成大量人口患病和死亡之外，吸烟也给全球经济造成巨大损失。就医院护理和药物治疗的直接成本以及生产力损失的间接成本而言，全球每年因吸烟相关的疾病和死亡造成的损失总计达1.4万亿美元。据估计，到本世纪末这一数字将达到112万亿美元。根据世界银行2019年的数据，这一数字比当前的全球年度GDP高出24万亿美元[3]。
2、中国吸烟问题尤为突出
2019年，中国吸烟人数为3.41亿，占全球烟民的30%，居世界各国之首。根据Tobaccoatas统计数据显示，2019年，中国死亡人口中有35%的男性，11.8%的女性与吸烟有关（图3，4）。根据国家卫生健康委发布的《中国吸烟危害健康报告2020》显示2007-2017年全球15岁以上人群吸烟率降至19.2%。我国吸烟人数超过3亿，2018年中国15岁以上人群吸烟率为26.6%，其中男性吸烟率为50.5%。我国每年有100多万人因烟草失去生命，如果不采取有效行动，预计到2030年将增至每年200万人，到2050年增至每年300万人[5]。
图3 2019年中国所有年龄段男性和女性因烟草死亡所占百分比（图源：[4]）
图4 2019年中国吸烟情况（图源：[4]）
The Lancet：中国烟草多项 指标全球第一，控烟形势不容乐观
2020年10月，全球疾病负担2019风险因素合作小组在The Lancet发表了题为“Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990–2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019”的研究成果（图5）[6]。此项研究对风险因素暴露的程度、相对风险和可归因的疾病负担进行了标准化和全面的评估，分析其对人类健康的影响，确定公共卫生在哪些方面取得进展以及在哪些情况下目前的努力不足。
图5 研究结果（图源：The Lancet）
在此项研究中针对烟草方面发现：
1、2019年因吸烟死亡的人中，约有80%为男性，约占男性全因死亡人数的20%，在20项全球男性死亡2级风险因素中排名第一；
2、与烟草有关的女性死亡人数占女性全因死亡的比例则略低于6%，在女性死亡因素中居第6位；
3、烟草也是男性伤残调整寿命年损失的第一因素，是女性非致命疾病负担的第七因素。
注：伤残调整损失寿命年是一种测量特定人群疾病负担与干预效果的指标。
2021年5月27日，来自中国、美国、英国及日本等国家的数百位研究人员组成全球疾病负担2019烟草合作小组，在国际顶级医学期刊The Lancet在线发表了题为“GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019”的文章（图6）[7]。结果表明中国吸烟人数、烟草消费、因吸烟死亡总人数和绝对增幅均居全球榜首，但控烟成效显著低于全球水平。
图6 研究结果（图源：The Lancet）
在此项研究中，通过对3625个全国代表性的调查中与吸烟相关的各项指标进行建模，按年龄和性别划分，评估了204个国家和地区在1990年至2019年的烟草使用率和归因于疾病的负担，以更全面地评估吸烟对健康的影响。结果表明：
1、中国吸烟人数和烟草消费量均稳居全球第一。2019年，中国有3.41亿吸烟者，占据全球烟民的30%，居全球第一。2019年全球烟民共消费的烟草相当于7.41万亿支卷烟，中国烟民则消费约2.72万亿卷烟，占世界烟草消费量的三分之一以上，同样稳居全球第一；
2、中国因吸烟死亡的总人数和绝对增幅全球居首。中国因吸烟死亡的人数从1990年的150万例增加到2019年的240万例，2019年因吸烟死亡人数是第二名印度的2.4倍，占据全球的31.2%，中国也成为近30年间可归因于吸烟死亡人数绝对增幅最大的国家；
3、中国吸烟率下降幅度显著低于全球平均水平，中国控烟成效并不理想。全球15岁及以上男性的平均吸烟率达32.7%，女性平均吸烟率则为6.6%，比1990年分别下降了27.5%和37.7%。中国15岁及以上男性的平均吸烟率接近50%，显著高于全球水平，而女性吸烟率为3.5%，低于全球平均水平。近30年来，中国男性和女性吸烟率分别降低20.9%和18.2%，控烟成效显著低于全球平均水平。
提高卷烟税可减少儿童死亡
2022年3月16日，荷兰鹿特丹大学、伦敦帝国理工学院和英国爱丁堡大学的研究团队在PLOS Global Public Health发表了题为“Cigarette taxation and neonatal and infant mortality: A longitudinal analysis of 159 countries”的研究结果（图7）[8]。这是全球首项同类分析估计，评估了香烟税与全球儿童死亡率的纵向关联。
图7 研究结果（图源：PLOS Global Public Health）
此项研究收集了159个国家的完整数据，并将2008-2018年的儿童死亡率和两年一度的WHO烟草税收数据应用于国家级面板回归。按税种（即特定卷烟税、从价税和其他税种、进口关税和增值税）和国家的收入组分类进行了分析。协变量包括其他世卫组织推荐的烟草控制政策、社会经济、医疗保健和空气质量措施的得分。次要分析调查了卷烟税与卷烟消费之间的关联。结果发现：
1、总卷烟税占零售价格的百分比增加10个百分点可导致新生儿死亡率降低2.6%和全球婴儿死亡率降低1.9%。消费税和从价税的估计值与其相似；
2、如果所有国家的卷烟税总额达到零售价的75%，那么2018年可以避免231220名婴儿死亡。这些避免的死亡中有99.2%发生在低收入和中等收入国家；
3、总卷烟税增加10个百分点与人均年卷烟消费量减少94.6相关。
该研究的作者，来自帝国理工学院公共卫生学院的Anthony Laverty博士说：“烟草的使用对儿童健康产生了显著而多样的不良影响。当婴儿在子宫内暴露于吸烟或出生后暴露于家中二手烟，会增加健康风险，如早产和哮喘。同样，烟草会给吸烟的父母带来严重的健康问题，影响他们的谋生能力和家庭财富，这可能间接影响儿童的健康。全球烟草的控制对于消除这些后果以及减少与吸烟有关的数十万不必要的儿童死亡至关重要。税收会增加香烟的零售成本，这意味着人们可能会选择戒烟，因为吸烟的经济成本变高了。”
同样来自帝国理工学院公共卫生学院的Filippos Filippidis博士说：“提高烟草税已被证明是减少吸烟的最有效措施，但大多数研究仅在成人或高收入国家开展。过去来自高收入国家的研究发现，增加烟草税可以降低儿童早产率、哮喘发作和死亡，但直到现在还不清楚这些发现是否可以应用于对烟草意识较低的中低收入国家。烟草对健康的危害以及烟草行业对经济的影响，可能会抑制提高税收的积极影响。”
《控烟与中国未来》一书指出，在9亿多不吸烟的成人中，有5.56亿人暴露于二手烟；加上1.82亿儿童，共计有7.38亿不吸烟的中国人遭受二手烟的危害。同时，《中国吸烟危害健康报告2020》中指出：二手烟中含有大量有害物质与致癌物，不吸烟者暴露于二手烟，同样会增加吸烟相关疾病的发病风险。有证据提示，二手烟暴露可以导致儿童哮喘、肺癌、冠心病等，二手烟暴露并没有所谓的“安全水平”，短时间暴露于二手烟之中也会对人体的健康造成危害，排风扇、空调等通风装置存在也无法完全避免非吸烟者吸入二手烟。室内完全禁止吸烟是避免二手烟危害的唯一有效方法[5]。
图8 世界卫生组织禁烟日宣传海报（图源：[1]）
确保儿童在无烟环境中成长应该是全球健康和人权的优先事项，为此，世界卫生组织呼吁各国关注烟草对儿童健康的影响（图8），并建议税收占烟草制品零售价的75%以上，但2018年只有14%的世界人口生活在实现这一目标的国家。放眼国际，中国的烟草问题备受瞩目，改善现状，实现“健康中国”的目标，需要方方面面的努力，任重而道远！
题图来源：CONAC，仅用于学术交流。
撰文|文竞择
排版|文竞择
参考资料：
[1]紧迫挑战，2020年全球烟草减害现状（GSTHR）。
[2]Ritchie, H., & Roser, M. (2013). Smoking. Our World in Data.
[3]Goodchild, M. (2018). Global economic cost of smoking-attributable diseases. Tobacco Control, 27(1), 58–64.
[4]https://tobaccoatlas.org/topic/deaths/
[5]http://www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s7788/202105/c1c6d17275d94de5a349e379bd755bf1.shtml
[6]GBD 2019 Risk Factors Collaborators. Global burden of 87 risk factors in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2020 Oct 17;396(10258):1223-1249. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30752-2. PMID: 33069327; PMCID: PMC7566194.
[7]GBD 2019 Tobacco Collaborators. Spatial, temporal, and demographic patterns in prevalence of smoking tobacco use and attributable disease burden in 204 countries and territories, 1990-2019: a systematic analysis from the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2021 Jun 19;397(10292):2337-2360. doi: 10.1016/S0140-6736(21)01169-7. Epub 2021 May 27. Erratum in: Lancet. 2021 Jun 19;397(10292):2336. PMID: 34051883; PMCID: PMC8223261.
[8]Radó MK, Laverty AA, Hone T, et al. (2022) Cigarette taxation and neonatal and infant mortality: A longitudinal analysis of 159 countries. PLOS Glob Public Health 2(3): e0000042. https://doi.org/10.1371/journal.pgph.0000042
