导语：研究数据表明，超过三分之二的经前障碍，在青少年时期就开始出现症状。本研究阐明了儿童期BMI和随后PMDs风险之间的潜在因果关系。发病机制尚不明确，5-HT再摄取抑制剂、维生素B6、抑制排卵法与中医疗法各有千秋。
经前障碍（Premenstrual Disorders，PMDs）表现为身体和情绪变化，影响了全球数百万育龄妇女。经前障碍包括经前综合征（Premenstrual Syndrome，PMS）和经前焦虑症（Premenstrual Dysphoric Disorder，PMDD），以心理症状为主，并伴有社会功能受损。这些慢性和周期性疾病对生活质量和身体健康有深远影响。虽然接受临床诊断的高峰年龄在30多岁，但最近的研究显示，70%的PMDs患者在青春期就出现了相关症状，这表明早期生活习性可能对患病有重要影响。
相关横向研究和前瞻性研究都表明，成年肥胖与PMDs呈正相关。然而，这种联系可追溯到儿童时期就已经存在的肥胖。研究发现，患有PMDs的年轻女孩体质指数（Body Mass Index，BMI）高于未患病人群，其中经前饮食相关变化是PMDs的核心症状，而较高的BMI可能是经前症状的结果。因此，需要前瞻性数据来阐明儿童期BMI和后期PMDs风险之间的潜在因果关系。
卡罗琳医学院环境医学研究所团队在美国进行了大规模的前瞻性队列研究，评估了儿童体型与成年早期PMDs发展之间的关系。他们发现，儿童期体重与PMDs风险及经前症状有关，此项研究发表在The Journal of the American Medical Association（JAMA）上（图1）。
图1 研究成果（来源：JAMA）
1996年，第一阶段（GUTSI）招募16882名9-14岁的儿童；2004年，第二阶段（GUTSII）纳入10923名9-16岁的儿童。2013年两项研究合并，最终剩下6524名女性进行分析。BMI进一步分为瘦弱（<-2sds）、正常体重（-2-1sd）、超重（>1至2SDs）和肥胖（>2SDs），使用美国精神病协会和美国国家精神健康协会制定的Mortola定量症状评分，也称月经前期体验每日记录（Calendar of Premenstrual Experiences）评估患者经前障碍。
研究人员比较了整个样本中患有和未患有PMDs的人群特征，估计了BMI与相关因素之间的风险比（Risk Ratios，RRs）和95%CIs，比较BMI相关范围（以正常值为参考）。结果表明，在6524名参与者中（平均年龄26岁)符合PMD标准（表1）。
◆患有PMDs的人群相对年轻（平均年龄25.7岁vs.26.0岁）；
◆患有PMDs的人群月经初潮略早（平均年龄12.7岁vs.12.8岁）；
◆在之前调查评估PMDs的2至3年中，有更多患有PMDs的人报告曾经或目前吸烟和未服用荷尔蒙避孕药；
◆患有PMDs的人群更有可能报告童年虐待经历和精神相关并发症，包括焦虑、抑郁症和饮食紊乱。
研究人员调整了潜在的混杂因素后，年龄基线BMI与PMDs风险和经前症状Z评分呈正相关。在基于国际肥胖工作组的其他BMI类别中也观察到类似的模式，图2进一步说明了这一结果。
图2 少年期BMI与成年期患PMDs和症状后续风险（图源：[1]）
与PMS相比，年龄BMI与PMDD的相关性更强。早发型PMDs（20岁以下出现症状）与此显著相关，晚发型（Model2）则与此无关。12-14岁年龄段BMI与PMDs风险增加相关，而11-18岁年龄段BMI与经前症状呈正相关。在年龄轨迹的BMI分析中，儿童期BMI达到重度稳定的个体有更明显的经前症状（与中度稳定相比）。
综上所述，儿童肥胖与经前综合症的高风险和明显经前症状相关。如果这种相关性在独立人群中得到证实，则可以考虑在儿童时期保持正常的体重，预防未来可发生的健康危害。
经前障碍发病机制与治疗
研究表明，PMDD发病机制与四氢孕酮（Allopregnanolone，ALLO），γ-氨基丁酸（γ-aminobutyricacid，GABA），5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（Dopamine，DA）、去甲肾上腺素（Norepinephrine，NE）、雌激素等系统的功能异常以及细胞因子水平变化存在密切关系。PMS的发病机制尚不完全明确，现有研究显示，PMS患者血β-内啡肽浓度在经前期降低，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的功能，从而引发PMS情绪症状；另外5-HT，GABA浓度下降。低血糖、甲状腺素异常、以及钙镁锌铜等微量元素和维生素B6的缺乏都与PMS的发生有关。而且，PMDD是比PMS更为严重的临床病症（表1）。
表1 PMDD vs PMS
信息来源：[3]&[4]｜制表：生物探索编辑团队
1. 5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）是治疗经前障碍的一线药物，其包括氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明。氟西汀等是PMDD最早的一线治疗药，而2006年《中枢神经系统药物》杂志再次评价发现，该类药物对PMDD比安慰剂有效，但应答率小于60%远远不能令人满意。其用药特色：
◆起效较迅速（与抗抑郁作用相比）；
◆可间歇性治疗，也可连续性治疗；
◆治疗初期恶心比较常见，但数日后消失；
◆性欲降低和性冷淡比较常见，常常在治疗期间持续存在，但在间歇性治疗过程中的间歇期则不会存在；
◆不会上瘾，但当突然停药时会出现戒断症状，间断应用则不会引发戒断症状。
2. 维生素B6法：维生素B6对减轻PMS的某些症状有效，因此认为PMS患者可能存在维生素B6缺乏。目前，有限的证据显示，每日口服维生素对治疗经前期症状可能有效。维生素B6治疗经前期症与安慰剂对照组相比疗效显著，且无剂量依赖性。没有结论表明两种剂量的维生素B6具有神经副作用。
3. 抑制排卵法：完全抑制排卵可以减轻经前情感和身体症状。
◆促性腺激素释放激素类似物（GnＲHa）可以降低雌激素水平，但有引发心脏病及骨质疏松等风险。
◆达那唑可以用于治疗经前期综合征，其可以抑制垂体促性腺激素的释放，副作用包括雄激素症状和女性男性化。在黄体期应用达那唑，这些副作用会降到最小，乳腺疼痛会减轻，但是其他经前期综合征症状则不明显。
4. 中医疗法：中医认为经前障碍主要的病因病机包括：肝郁、脾虚、肾虚、气血虚弱等，其中以肝郁最为常见，这种疾病在辩证时是根据月经前后疾病症状的特点，并且与月经时期的数量、颜色、质量以及身体素质等结合，对患者的寒热虚实进行辨证论治。此外，针灸治疗也展现了良好的疗效，但是仍需开展大样本、多中心、随机对照研究，为针灸治疗PMS的临床运用提供更多的思路及更多可靠的参考数据。
总而言之，因为发病机制尚未完全明晰，目前尚无疗效确切且无副作用的治疗方式，经前障碍这一领域的治疗水平仍需提高。
题图来源：Moody Month，仅用于学术交流。
撰文|清瑶
排版|乔维钧
参考资料：
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