转自/大通福克斯美国会诊中心（CMAA）
原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC) 是常见恶性肿瘤，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差。
美国国立综合癌症网（NCCN）根据肿瘤研究的最新、高质量循证医学证据以及专家共识制定临床诊疗建议，在国际肿瘤学界具有广泛的影响。
2015年肝胆肿瘤NCCN临床实践指南（以下简称“15指南”）综合了近465篇临床文献，依照循证医学制定肝胆肿瘤的诊治策略，对于肝细胞癌（HCC）有较多的更新，主要在筛查和治疗方面进行了更详细的补充和完善。本文重点介绍“15指南”中局部治疗的具体更新要点并作解读。
关于质子治疗
“15指南”强调，质子束治疗（FBT）在特殊情况下可能是合适的选择[7]，PBT是一种利用带正电荷原子的粒子如正电子对靶区进行适形外照射放疗的治疗手段。由于其独特的剂量沉积特征，PBT与光子外束放疗相比，可给目标区域输送预定的放射剂量，即在一个非常狭窄的既定的组织范围内迅速产生一个高强度的剂量分布，形成布拉格峰，之后能量迅速衰减并透射人体而逸出，在目标外组织无明显的放射剂量沉积。PBT适用于光子束放疗无法保护周围正常组织不受照射的情况。
放疗的重要性
“15指南”强调无论何位置的肿瘤都可行外放射治疗EBRT（立体定向体部放疗【SBRT】，调强放疗【IMRT】，或三维适形放疗【3D-CRT】）。
EBRT在中国的肝脏疾病的国家指南中被认为三期HCC的治疗手段和韩国肝癌研究组的实践指南，但在西方国家一直没有被认为是一种治疗选择，如今越来越多的证据支持放射治疗用于 HCC，Sarah E. Hoffe等[3]指出：对于肿瘤>5cm手术不能治愈的病人，用放疗可以将其转化为可切除或可移植病例，对于小肝癌患者，放疗可以治愈。
立体定向放射治疗（SBRT）是EBRT中一种先进技术，经常用于1至3个肿瘤的患者，目前，肝癌放疗的大部分数据来自Child A级病人，在Child B或更差肝功病人中安全剂量受到限制[4]。
DAVID L.等[5]对2005年到2009年60例局限性肝癌行SBRT，36例患者为CTP A，24例患者为CTP B，对于CTP A肝硬化的病人，分割数、每次剂量、总剂量分别为3、14Gy、42Gy，对于CTP B的病人分别是5、8Gy、40Gy；中位随访时间为27个月，中位肿瘤直径为3.2cm，2年局部控制率（LC）、PFS、OS分别是90%、48%、67%，中位疾病进展时间是47.8个月，随后23例患者接受移植，没有大于3级的非血液学毒性出现。
所以，SBRT对于≤6cm的肝癌患者是一种安全、有效的治疗，对于不可移植的患者可以被认为是通往移植的桥梁。
我国学者曾韶冲等[6]回顾性研究了775例中晚期HCC患者，包括98例肿瘤局限于肝内，181例侵及门静脉或下腔静脉，191例有淋巴结转移，55例有肾上腺转移，205例有骨转移，13例有肺转移和32例有脑转移，经过放射治疗，存在腔静脉癌栓的HCC生存期可延长至10.7个月，有腹腔淋巴结转移的HCC是8个月，在肾上腺和肺转移的HCC中中位生存时间是13.6个月，无进展生存时间（PFS）是13.4个月，另外放射治疗明显缓解骨转移性肝癌的症状。
虽然索拉菲尼已经被写入NCCN指南，索拉菲尼的Ⅲ期亚太试验中，226例晚期肝癌患者中有大血管侵犯或肝外传播的中位OS为5.6个月，行EBRT的患者存在腔静脉癌栓的为9.7个月，肺转移的为16.7个月，淋巴结转移为8.0个月，由此可见，EBRT对提高患者生存率比索拉菲尼更有效[6]。
编者按：
本文节选自“医脉通”网站发布的《2015年肝脏肿瘤NCCN临床实践指南局部治疗更新解读》一文，原文作者为中国武警总医院肿瘤科李士成、黎功。
原文链接：
https://news.medlive.cn/liver/info-progress/show-77049_35.html
参考文献
【1】Peng ZW, Zhang YJ, Liang HH, et al. Recurrent hepatocellular carcinoma treated with sequential transcatheter arterial chemoembolization and RF ablation versus RF ablation alone: a prospective randomized trial. Radiology 2012;262:689-700.
【2】Kulik LM, et al. Safety and efficacy of 90Y radiotherapy for hepatocellular carcinoma with and without portal vein thrombosis. Hepatology 2008;47:71-81.
【3】Hoffe SE, Finkelstein SE, Russell MS, Shridhar R. Nonsurgical options for hepatocellular carcinoma: evolving role of external beam radiotherapy. Cancer Control 2010;17:100-110.
【4】Cardenes HR, Price TR, Perkins SM, et al. Phase I feasibility trial of stereotactic body radiation therapy for primary hepatocellular carcinoma. Clin Transl Oncol 2010;12:218-225.
【5】Andolino DL, Johnson CS, Maluccio M, et al.Stereotactic body radiotherapy for primary hepatocellular carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:e447-453.
【6】Jiang W, Zeng ZC.Is it time to adopt external beam radiotherapy in the NCCN guidelines as a therapeutic strategy for intermediate/advanced hepatocellular carcinoma?. Oncology. 2013;84 Suppl 1:69-74.
【7】21ASTRO Model Policies: Proton Beam Therapy (PBT). American Society for Radiation Oncology, 2014.
