9月29日，美国布列根和妇女医院/丹娜法伯癌症研究所首席临床战略官、哈佛大学医学院内科教授Eric P. Winer（以下简称Winer教授）受新里程美家国际医疗（下称“新里程美家”）邀请，就《乳腺癌辅助治疗与新辅助治疗标准的演变》主题，与来自北京、上海、河南、山东等地医院的百余名医生连线，进行深度交流。
复杂乳腺癌在美国怎么治？
无论是美国还是全世界范围内，三阴乳腺癌患者比例都很少，约10-15%；大部分BRCA突变的都是三阴乳腺癌。其他特点表现为表皮生长因子受体（EGFR ）呈阳性、p53 功能缺失变异 、Ki67蛋白高表达等。
CALGB9344是研究AC续贯T方案的临床试验，试验结果显示对于三阴乳腺癌患者，使用紫杉醇都是有获益的（图1）。
图1
对于II-III期三阴乳腺癌患者来说，AC方案是首选方案。具体的药物组合方式可包括：AC-紫杉醇 （剂量密集），AC-紫杉醇周剂量用药，AC-多西他赛 （每三周用药），FEC-多西他赛。
最近一项研究表明，无论是患者激素受体是阳性还是阴性，使用蒽环类药物都具有较小获益（2%左右），主要是体现在无疾病生存期上；获益的主要群体是淋巴结阳性、激素受体阴性的群体，约有10%的获益，获益较小的是激素受体阳性的患者（图2）。
图2
TC方案在美国应用很广泛，有人认为TC方案优于AC方案，winer教授认为TC与AC作用相当，而且不论使用何种紫杉类药物，治疗效果都是差不多的。但对于BRCA突变患者还是推荐使用AC方案，相关证据表明对BRCA突变患者蒽环类效果较好。
GeparSixto和CALGB 40603这两项研究对于术前是否应该使用含铂类化疗药物进行了观察，结果表明加用铂类药物都可以提高患者完全缓解率；GeparSixto试验表明加用铂类化疗药物可改善三年无病生存期，但CALGB 40603却没有得到相应结果（图3，4）。
图3
图4
通过对N9831及NSABP B-31两个实验结果分析表明，对于HER2阳性乳腺癌患者，AC续贯T的方案基础上加用曲妥珠单抗可以提高患者的DFS和OS（图5）。
图5
BCIRG-006试验发现加用曲妥珠单抗可以提高疗效，其中效果最好的是AC-TH方案（图6）。
图6
ALTTO试验观察了加用拉帕替尼对疗效的影响，实验结果发现拉帕替尼并不能改善患者生存期（图7）。
图7
APHINITY试验观察了加用帕妥珠单抗的临床效果，数据发现48个月后获益小于2%。对于淋巴结阳性，使用帕妥珠单抗可额外增加获益；但对于淋巴结阴性的患者，无论是否使用帕妥珠单抗，4年的无病生存率都有96%，且数据显示安慰剂组效果好于实验组，说明两种治疗效果没有差异。对于ER阴性患者来说，两种治疗方案差异显现；而ER阳性患者差异较小。
因此，并不建议所有患者都给予帕妥珠单抗，帕妥珠单抗对淋巴结阴性患者来说是不适用的，对大部分淋巴结阳性患者来说可以使用；同时在ER阴性患者中，淋巴结阴性之外的患者都可以；ER阳性患者中，除非患者有多发阳性淋巴结，否则不适合使用帕妥珠单抗。
下面这项实验中，患者首先接受一年曲妥珠单抗治疗，随后分别接受一年的来那替尼或安慰剂治疗。试验结果表明，采用来那替尼可以增加2%的生存获益，且令人意外的是，ER阳性患者较阴性患者获益大（图8）。
图8
APT试验对象为淋巴结阴性或小于3cm的乳腺癌患者，给药方案是紫杉醇加上曲妥珠单抗。结果表明发生复发的患者比例很小，延长随访时间发现，3年DFS超过98.5%，且与HER2表达无关（图9）。
图9
在美国，HER2-/HR+的患者超过70%，采用芳香化酶抑制剂取代他莫昔芬治疗后，复发率有所获益，但生存期获益并不明显（图10）。
图10
使用5年他莫昔芬的患者与使用2年他莫昔芬后再使用芳香化酶抑制剂的患者比较，生存期并没有明显改变（图11）。
图11
BIG 1-98试验观察了来曲唑，来曲唑续贯他莫昔芬，以及他莫昔芬续贯来曲唑三种不同治疗方案的有效性，结果显示疗效差异较小。因此，对于并不能耐受芳香化酶抑制剂的患者，可以替代使用他莫昔芬（图12）。
图12
对于绝经前女性，使用5年他莫昔芬后继续使用5年也能有明显获益。但这种用药方案还是少见的，对于已经接受了5年他莫昔芬治疗的患者，如果肿瘤负荷大，也可作为可选的治疗方案。
经化疗或未经化疗的绝经前女性患者使用他莫昔芬治疗15年的结果显示，患者生存期显著改善（图13）。
图13
TEXT研究观察了卵巢功能抑制剂合用他莫昔芬或合用芳香化酶抑制剂的效果，可以看到卵巢功能抑制剂合用芳香化酶抑制剂是优于合用他莫昔芬的（图14）。
图14
SOFT研究比较他莫昔芬合用卵巢功能抑制剂和芳香化酶抑制剂合用卵巢功能抑制剂的治疗效果，结果表明效果无明显差异。对于接受化疗且绝经前患者来说，使用卵巢功能抑制剂以及芳香化酶抑制剂都有生存获益（图15）。
图15
对于35岁以下接受化疗患者来说，使用卵巢功能抑制剂以及芳香化酶抑制剂都有生存获益（图16）。
图16
■ 新里程美家
新里程美家是新里程医院集团的国际医疗平台，为罹患重大疾病和疑难杂症的患者，提供国际会诊（为患者提供第二诊疗意见）和出国看病等跨境解决方案。同时，新里程医院集团在北京、河南、山东等地的多家医院可以支持新里程美家将国外专家为患者提供的治疗方案在国内医院落地。
这是新里程美家今年主办的第五期国际医学沙龙，新里程美家在前四期沙龙中，分别请来美国麻省总医院、波士顿儿童医院、德国埃森质子中心等全球顶级专家为新里程医院集团旗下医院和国内其他医院的医护人员，讲述肺癌（上期链接：肺癌新疗法如何应用？美国专家这样说）、结直肠癌、儿童脑肿瘤等病种的海外最新治疗方式的进展。
■ 丹娜法伯癌症研究所
丹娜法伯癌症研究所（Dana-Farber Cancer Institute）是2017-18全美最佳医院之一，美国哈佛大学医学院的癌症专科附属医院，美国联邦政府指定的综合性癌症治疗中心，产生了1位诺贝尔医学奖获得者。在癌症基因定位治疗、癌症免疫治疗、癌症内分泌治疗、癌症生物治疗、癌症疫苗等临床方面世界领先。成人肿瘤的治疗优势全美领先；儿童肿瘤的治疗更是历年全美排名榜首。
