今年1月，在库克的义眼诊所，卡顿看着库克为她做义眼模型。
卡桑德拉·卡顿(Cassandra Caton)是个18岁的姑娘，长着蜜色的头发，身材线条还像个孩子一样柔和，2011年5月，她突然右眼失明。五个月后，眼科医生在眼底检查时看到了不祥之物。她眼底出现了一个大增生包块，它已经撕开了她的视网膜，破坏了她的视力。
她居住在密苏里州锡代利亚的一个平民小镇，家里只有几样简陋的家具，距离圣路易斯有三个小时车程，眼科医生介绍她去那里的华盛顿大学(Washington University)就诊。
卡顿女士的丈夫是养鸡场的工人，两人育有一个2岁的女儿，她在华盛顿大学得到的消息糟糕得让人猝不及防。她眼底的增生包块被确诊是癌症，这是一种眼黑色素瘤，而且肿瘤已经长得非常大，填满了她的眼球。
“我会死吗？”卡顿问医生，“五年后我的女儿还有妈妈吗？”
这个问题困扰着癌症患者。医生会根据肿瘤的外观和大小来试图推测患者的五年生存率，但这种推测往往并不那么靠得住。
如今，在遗传学发展的新时代，卡顿有了一个新的选择。她可以对她的肿瘤做基因测试，从而确切地了解病情预后。这项测试是测定眼黑色素瘤的两类基因谱（基因表达模式）。眼黑色素瘤的所有患者中，大约有一半的患者属于第一类基因谱。在手术切除肿瘤之后，第一类基因谱的患者几乎都能治愈。而属于第二类基因谱的患者，70%至80%将在五年内死亡，他们的癌症将转移到肝脏。对他们来说，疾病无法治愈，病程也没有办法延缓的。
研究人员说，之前还没有哪项测试，能对癌症的凶险程度做出如此准确的判断。
迈克尔·比雷博士(Dr. Michael Birrer)是马萨诸塞州总医院(Massachusetts General Hospital)的卵巢癌专家，他形容这项测试的研究数据“惊人得不得了”，他说：“如果卵巢癌也能有这么准确的预后测试，我会高兴极了。
眼黑色素瘤的这项预后测试虽然现在是独一无二的，但是癌症研究人员说他们还将继续研究癌细胞的基因，这项测试或许能预示未来的发展趋势。类似的测试，也许达不到这么高的准确度，但仍然能够提供有用的预后信息，这类预后测试有的仍在研究中，有的已经开始适用于其他癌症，如血液系统癌症。
预后测试的好处是便于人们规划自己的生活，但大多数人都不想知道自己是否带有无法治愈的致命疾病（如亨廷顿舞蹈症或早发性老年痴呆症）的易感基因。
眼黑色素瘤的这项预后测试，也提出了类似的两难选择，而且更增加了一重疑虑。这项测试不是提供给健康人的，而是提供给刚被确诊得了癌症的患者。测试结果是为了预测癌症的凶险——告诉他们病情预后良好，或者告诉他们几乎铁定要死于癌症。
当患者们刚被确诊得了癌症，正经历着痛苦的煎熬时，他们能明智地选择是否做这项测试吗？慌乱中的他们是否明白，如果他们得到的测试结果是预后不良，那么至少在目前来说，他们就只能等死了？
有些医生不提供这种预后测试，认为它对患者没有什么好处。
但是其他的医生鼓励患者做这项测试，其中包括华盛顿大学的J·威廉·哈伯(J. William Harbour)博士，正是他研发了这项测试（但他本人不从中牟取利益）。可能是因为他说话太有感染力了，他说自己的患者几乎都愿意做这项测试。
卡顿也不例外。如果不做这个测试，那么医生就只能根据她的肿瘤大小，猜测她的预后。通常人们会推测，肿瘤增长到她那种地步的患者生存机会渺茫。但她的医生希望，或许，基因测试会给出一个不同的答案。
昭示未来
哈伯博士态度亲切，身材魁梧，头发已经花白了，他的气质风度总能让患者放轻松，让他们感到一切都会好起来的。
“在我认为患者能够理解的限度内，我会尽可能多地把信息传达给患者，”哈伯说。
他是一个乐天派。他认为，眼黑色素瘤测试仅仅是个开始，它预示着研究者将会对癌症产生新的认知，更深入地了解眼黑色素瘤这种癌症（也许还有其他癌症），以及癌症为什么转移扩散。
每年约有2000人新患上眼黑色素瘤，占新发病的黑色素瘤患者的5%。这是起源于深褐色黑色素细胞的肿瘤，位于正常眼底视网膜的后面，黑色素细胞形成一个深褐色的细胞层，像是摄影师的黑色底片。肿瘤长得很大的患者，最有可能预后不良，但肿瘤长得很小的患者，也有可能患的是致命的恶性类型。
很多患者并没有症状；肿瘤可能是由眼科医生在一次例行体检中发现的。其余患者则会出现多种症状，表现为眼睛失明，或看到闪烁的灯光，或出现严重飞蚊症，这些症状都是由于肿瘤侵犯视网膜导致的。
大多数患者都会接受放疗，把高放射性的圆片放在眼睛表面，几天内就能摧毁肿瘤，随后再把片子取下来。但是对于卡顿眼底长出的那样巨大的肿瘤，就必须手术摘除眼球了。
眼黑色素瘤专家们早就注意到，有些患者的预后良好，有些患者的预后不良，而哈伯博士想知道背后的原因何在。
他找到了刨根问底的机会。自从1996年就职于华盛顿大学以来，哈伯就开始在工作中积累保存眼黑色素瘤患者的肿瘤活检样本，并跟踪记录患者的病程发展。他与在基因组中心的同事们合作，在不发生转移的肿瘤和发生了转移的肿瘤之间寻找基因差异。
基因序列本身没有什么不同。不过，在第一类和第二类患者肿瘤细胞中，其一组为数几百个的基因基因序列虽然看起来一样，但是基因的转录表达活性完全不同，这组基因在第二类患者的肿瘤细胞中活跃表达产生更多的蛋白质。哈伯发现，在这组基因中，他只需要测试12个基因的转录表达活性，就可以预测患者的病程发展。
严格的研究验证了这项测试是准确有效的，华盛顿大学已经把这项测试的专利授权给了一个小公司——城堡生物科学公司(Castle Biosciences)。该公司对这项测试的收费标准是6000美元以上，具体价格取决于样本的质量。但该公司的总裁兼首席执行官德里克·梅佐尔德(Derek Maetzold)说，公司专设了方案，以确保穷人或没有医疗保险的患者也能做这项测试。
但是有些癌症专家，对这项预后测试的实际用处提出了疑问。
这项测试会把患者区分为两个预后组，“数据确实是非常惊人，”美国马萨诸塞州总医院(Massachusetts General)黑色素瘤研究人员基思·弗莱厄蒂博士(Dr. Keith Flaherty)说。而后他又补充了一句：“目前还没有行之有效的治疗，能够改变黑色素瘤的自然病程。”
“医生对你的病程发展无能为力，那么，知道预后信息又有什么用？”弗莱厄蒂说：“正是这个根本性的问题，使得患者踌躇不前。”
对于大多数接受放疗的患者，如果要做这项预后测试，那么就需要在放疗前做活检取得肿瘤样本。测试之后，对于归入第二类的患者，目前还没有真正有效的治疗措施，只能等待那个不可避免的结局。
美国马萨诸塞州眼耳医院(Massachusetts Eye and Ear Infirmary)眼肿瘤学家埃万耶洛斯·S·格拉戈达斯博士(Dr. Evangelos S. Gragoudas)说，目前还没有任何行之有效的治疗措施，能够延长第二类患者的生命，无论是更频繁地监测肿瘤的肝转移，还是采取更激进或更早期的化疗，都无济于事。
格拉戈达斯告诉他的患者们，眼部黑色素瘤预后测试是可行的。但他还说，“我告诉他们，我这里目前不做这项测试。如果想做，可以去别人那里做。”
“只有一个患者告诉我，‘我想知道预后信息’，”格拉戈达斯说。
哈伯持不同的观点，并把这个观点传递给他的患者们。他告诉他们，如果他们是第二类患者，那么他将密切地监测他们，每半年做一次肝扫描，这期间做多次血液化验，一旦肿瘤发生了转移，就直接针对转移癌做化疗。
哈伯坦言，患者们可能会认为，这一系列措施意味着他们的病能够治愈，为此他要在患者多次就诊时，反复重申这项测试的预后信息意味着什么，以确保患者心知肚明。
哈伯说，他认为密切监测和及时治疗可能会延长一些患者的生命，虽然这尚未经过严格的临床研究验证。格拉戈达斯则说，他所进行的一项研究发现，早期治疗并不能延长患者的生命。
哈伯认为，他的治疗方法意味着患者死亡的历程将有所不同。在没有开发这项基因测试以前，只有到了疾病的终末期，患者才知道癌症已经转移了。他们会突然消瘦，失去食欲，病倒在床，由于肝功能衰竭，他们的皮肤会变成黄色。在短短几个月内，他们就会死去。
现在，通过及时发现癌症转移，肝脏的转移病灶通常可以被治疗控制一段时间。然后癌症往往会转移到肺或骨骼，继发的转移病灶也可以暂时得到控制。哈伯说，患者往往仍然是死于癌症的肝转移，但即使治疗不能延长患者的生命，也至少能减轻死亡的痛苦。
“你是想快点死，但死得很痛苦，”他问，“还是想慢点死，但过程要温和些？”
哈伯认为通过阻断BAP1基因——这个基因似乎是推动癌症转移扩散的元凶——有可能阻止第二类癌症患者病程的进展。他把治疗的希望寄托在两个临床试验药物上：一种是被称为组蛋白去乙酰酶抑制剂的新开发的抗癌药物，目前正用于治疗白血病的临床试验中；另一种是丙戊酸，这是用于治疗癫痫的老药，后来被发现也属于前述药物中的一种。
但是如果第二类患者（其中大多数人预后不良）知道，丙戊酸这种价格便宜、而且可以随处买到的药物可能是他们的救命稻草，他们真的会等待临床试验验证药物的疗效吗？在临床试验中，他们可能会被随机分配到服用安慰剂的对照组。然而，没有严谨的临床试验研究验证，就不可能知道这个药物对第二类患者是否真有疗效。
“祈祷奇迹”
去年12月，在圣路易斯的巴恩斯犹太医院，卡顿的右眼在被手术摘除之前，标记上“yes”字样。
去年12月初的一个寒冷的早晨，卡西·卡顿和一个老年男性患者来到医院，接受活检和治疗。他俩的肿瘤长得太大了，不适合做放疗，都需要做手术摘除眼球。
排在前面手术的是70岁的乔·里特(Joe Ritter)。
“我们在祈祷奇迹”，他的妻子朱迪(Judy)说，那天早上丈夫一直静静地坐在病床上，等待着被推进手术室。
上午11点半，卡顿的手术开始了。哈伯盯着她散瞳后的眼睛，透过蓝色瞳孔，可以见到一个棕色的光环，那就是黑色素瘤。
他开始手术摘除眼球，认真细致地保存和剥开了控制她眼球运动的肌肉。
在手术进行了大约一个小时的时候，哈伯取出了卡顿的眼球，用手术剪剪断视神经。她的眼球看起来像一块白色大理石，顶端是蓝色的晶状体瞳孔，柄端是一个白色的小鞭杖，那就是剪断的视神经根。在金属操作台上，他把这个眼球剖开。眼球中充满的黑色素瘤看起来像一片片棕色橄榄。在剖开眼球时，液体喷射出来，这就是玻璃体。通常情况下，玻璃体是清澈和胶状的。但眼黑色素瘤导致玻璃体液化，显现出淡茶水的颜色。
一部分癌块组织被送到城堡生物科学公司做基因分析。其余的癌块组织被保存起来，用于今后的研究。
然后哈伯博士把一个等同于卡顿眼球那么大的塑料球，包裹上捐献者眼球的外层膜，放进她的眼窝里，以便义眼能够自如地转动。最后，他仔细地缝合好控制眼球运动的肌肉。等上大约六个星期，艺术家就能根据卡顿的另一只眼睛，给她做一只匹配的隐形眼镜，她的义眼将能做到以假乱真。
里特也将配上一个义眼，义眼看起来也会跟他健康的眼睛一样，而且能转动自如。
一个月之后，卡顿和里特都将回到医院，查看基因测试的结果，获知他们的预后是第一类的还是第二类的。
等待判决
1月9日，他们都来到医院，听取他们的测试结果。里特排在前头，他在妻子的陪伴下走进了这个没有窗户的小房间。
寒暄几句后，哈伯告诉了他预后结果。
“根据肿瘤活检样本的基因测试结果，我们认为您是第二类患者”，他说。
里特太太伤心欲绝，眼里满含着泪水。她走到丈夫面前，拥抱她的丈夫。里特先生保持着僵硬的微笑，听着医生解释自己打算如何监测他的病情。哈伯还说，他计划开展一些临床试验，以验证他是否能延缓第二类患者的病程，也许里特可以参加这个临床试验。
然后，哈伯走出了房间，好让里特夫妇冷静下来。
里特先生回忆了他眼睛的病情是如何不断恶化的。
“我开始以为是我的眼睛受了寒气，”他说：“然后，我认为是白内障。然后他们告诉我，这是视网膜撕裂了。然后我得知这是肿瘤。现在又得知我被分到了第二类。”
里特太太想要把心态放得积极点。
“也许我们及时把肿瘤消灭了，”她说：“已经有很多人为我们祈祷了。”
进入诊室的下一位是卡顿和她的继父。继父家在堪萨斯市，他从家里驱车三个小时，赶到她居住的锡代利亚，然后带她来医院。两人在前一天晚上就已经抵达了圣路易斯。
她太紧张了，一夜无眠。
没做什么铺垫，哈伯就告诉了她测试结果。
他说，“你的测试结果非常好”。她的肿瘤不仅是第一类的，而且属于第一类中的一个亚类，称为1a类，这个亚类的预后甚至比第一类总体的预后还要更好。
“这是非常非常好的消息，”哈伯说。
“在过去，肿瘤的大小是最好的预后指标，”他告诉卡顿：“那时医生会告诉你，你的肿瘤很凶险，你肿瘤的最大截面直径将近有一英寸（合2.54厘米）。看到那么大的肿瘤，病理学家们都目瞪口呆。但是，基因分子测试能更准确地预测这一切。”
“如果你没有做这项测试，那么别人都会跟你说，你的预后很坏，而实际上你的预后很好，”他补充道。
卡顿听着，脸上一直带着笑意。然后，这个18岁的姑娘笑嘻嘻地问了一个问题。
“我什么时候可以再化眼妆呢？”
