18岁的Wayne Jowett是一个英俊少年，不幸罹患白血病后，通过化疗从病痛中走了出来。在缓解期第六个月的时候，正是新年，他和朋友们看到了生的希望。他期待着再和朋友们一起打球、能通过驾照考试、在女孩子面前证明自己的魅力并计划到新西兰工作——但这一切在4天后戛然而止——医生错误地下令将本应注入Wayne静脉的强效化疗药物长春新碱注入了他的脊柱。
Feda Mulhem医生的这个错误，让Wayne搭上了性命。药物慢慢地摧毁了他的脊髓和神经，一个月后，Wayne去世了。Wayne的父母只能在他感到痛苦的时候无助地看着。Wayne 的母亲Stella回忆道：“在Wayne失去意识前的最后一分钟，它抬头看着我，我把他抱在怀里，他哭着问我，‘妈妈，他们对我做了什么？我是不是要死了？’”
Wayne在他19岁生日的前几天离开了人世。近13年之后，时年53岁的Stella依然难以走出失去儿子的阴影。医生Mulhem承认自己犯有过失杀人罪，被判入狱8个月。
Wayne Jowett
1975年到2001年之间，英国有14例病人因为这样的致命错误而死亡。2001年，英国官方提出了50个建议,避免类似的悲剧发生。由英国考文垂大学的Brian Toft教授带领的团队呼吁脊髓和静脉注射药物分区和分时段使用。但即便如此，类似的悲剧还是难免再次发生——万事俱备，只欠东风——直到一个简单的塑料装置（Luer连接器—— 一种用于注射器的针管，在其管口端具有与液体输送管路连接的连接部，利用与管路接合的连接器外表面上的凸脊，能防止、减少或消除液体泄漏。此外，针管和注射器构造为允许针管在注射器上以多于一种的方式来定向）出现，医疗卫生服务的这种状况才有所改变。
这种管状接头可以附加在给病人进行静脉、脊柱、肌肉、皮肤注射的注射器、输液管等装置上。自1896年它们被发明以来，这个拥有标准接口的连接器被医院广泛运用。自此，英国鲜有Wayne这样的悲剧发生。
可是除了用药方式错误，使用不合适的药物种类而引发的患者死亡，依然时有发生。2004年，30岁的护士Mayra Carbrera 在儿子出生一个小时后心脏病突发而死亡。死因是医院通过静脉滴注麻醉丁哌卡因代替生理盐水来调整她的血压(这种药不应该以这种方式给出)。为此医院付出了£100000的罚款。
为了防止这些错误的再次发生，2009年，英国卫生监督机构构建议英国国家医疗服务系统（NHS）转向使用更加安全的non-Luer 连接器(NLCs)。这个改进，为Luer连接器增加了特殊的锁定装置，这就意味着用于静脉的药物不能被注射进脊柱,反之亦然。“这就相当于阻止你把柴油在汽油车，”Toft说。当时NHS设定的目标是在2012年4月，让所有的医院使用心得连接器，但数据显示英国只有70家医院正在使用它们，还有90家尚未使用。威尔士、苏格兰和北爱尔兰没有一家医院在使用。“我们虽然是这个新设备的发明者，但是要总部位于日内瓦的国际标准化组织批准non-Luer连接器，可能还需要几年，” Toft教授说。安全接头可以在每个医院使用，但是在引进过程的拖延令人沮丧。在英格兰和威尔士，仅仅一年之内，就有19起类似的用药错误报告。Toft警告说：“NHS不能因为有病人因此丢掉了性命后，才想起NLC。有必要在另一个Wayne Jowett悲剧发生之前采取行动。”
10多年来，Toft教授致力于提高这一领域安全性的背后，是他对Wayne父亲老Wayne和母亲Stella的保证：“这个幸福的家庭失去儿子的经理令人心碎。我答应他们我会尽我最大努力确保其他的病人不会像Wayne一样。”
Wayne的父母
Wayne在1999年夏天第一次感到不适，那天晚上他提前回到家中，感到非常疲惫。“周末到周一的大部分时间，他都在昏睡中度过，后来他无法从枕头上抬起他的头，我们叫来了医生，”Stella说，“他看了Wayne一眼，为他做了血液检测后，让我们带他去医院。” Wayne的父亲回忆起他确诊白血病的那一天：“我告诉他,他得了癌症,但它是可以治疗的。他哭了，但是他问我‘我能渡过这一切吗？’，我说‘当然能’，给了他一个拥抱。不知何故，对于每个阶段的治疗，他从不抱怨,他是一个可爱的小伙子。”
Wayne的倒数第二次化疗，他被给予两个抗癌药物：2001年1月4日，脊椎注射胞嘧啶；第二天，长春新碱静脉注射。但是两天后在诺丁汉女王医疗中心，医生Mulhem在没有仔细阅读长春新碱只能静脉注射的警告和Wayne病历的情况下，将胞嘧啶和长春新碱同时脊柱注射给了Wayne。其他的医生和护士曾两次向他确认这样做是否正确，甚至询问Wayne本人是否曾经这样治疗过。尽管如此，Mulhem还是下令手下的医生按照他的意思去做。事后，重症监护室的医护人员曾拼命试图排除药物，但是没有奏效。 “长春新碱扩散到他的整个身体，他痛苦地尖叫和痉挛着，我恳求医院能给他一些治疗，但他们说他们也无法去评估情况有多么糟糕”， Wayne的父亲回忆道。
Wayne的父母后来被叫到重症监护顾问的办公室，在那里，医生直言不讳地告诉他们,他们的儿子快要死了。“他告诉我们药物附着在肌肉上，根本无法被冲洗掉，Wayne没有机会了”， 他的父亲说。在接下来的几天里，Wayne腿和腰部以下瘫痪了，失去了所有的知觉。在Wayne失去意识前，他的父母24小时为他守夜，告诉他他们有多爱他。最终,他们一致认为,他的呼吸机应关掉。2月2日，紧紧握着父母的手的Wayne去世。Wayne表示，不希望任何人再有类似的经历。
上个月，Toft教授拜见了英国国会议员Stephen Dorrell并写信给卫生大臣Jeremy Hunt和其他主要卫生主管,告诉他们使用non-Luer连接器已经迫在眉睫。经过多年的拖延，Toft教授认为non-Luer连接器的普及将会有一个巨大的跨越。此外，他表示：“我觉得让我更有希望的是，我可以兑现对Wayne父母的承诺了。”
这样一个小小的装置，就能够防止医生因为不小心使病人丢掉性命，那么医院为什么不用它？
