本文转载自“医学新视点”。
降脂策略多年来被广泛用于中风等心血管疾病的预防，人们对于“好”胆固醇（高密度脂蛋白胆固醇，HDL-C）和“坏”胆固醇（低密度脂蛋白胆固醇，LDL-C）的观念也逐渐根深蒂固。不久前，我们介绍过“好”胆固醇不是越多越好，相似的，其他血脂成分也并非越低越好。
来自哈佛大学的一项约3万人随访近20年的研究指出，LDL-C和甘油三酯水平极低的女性发生出血性中风的风险更高。研究结果近日发表于美国神经病学学会期刊《Neurology》。
图片来源：《Neurology》官网截图
高胆固醇血症是缺血性中风的危险因素。然而有研究显示，较低水平的总胆固醇、LDL-C和甘油三酯可能与出血性卒中风险相关。但大多数研究对不同血脂水平、出血性中风亚型等因素缺乏充分探讨，为了进一步明确低血脂对中风的影响，来自哈佛大学的研究人员开展了这项大型前瞻性队列研究。
由于女性中风的疾病负担被认为高于男性，这项研究也聚焦于女性群体，从女性健康研究（Women’s Health Study）中纳入了27,937名女性，通过血液样本分析了她们的LDL-C、HDL-C、总胆固醇和甘油三酯水平，并通过医疗记录来确认中风事件，平均随访时间长达19.3年。
根据LDL-C水平，受试者被分为五组：<70 mg/dL（n = 1,069），70 - 99.9 mg/dL（n = 5,739），100 - 129.9 mg/dL（n = 10,067），130 - 159.9 mg/dL（n = 7,187），160 mg/dL（n = 3,875）。
与胆固醇水平为100-129.9 mg/dL的女性相比，LDL-C水平最低的受试者更年轻，体力活动和饮酒更多、更少超重，也更少有高血压病史或服用降胆固醇药物；反之，LDL-C水平最高的女性年龄更大，饮酒和体力活动更少，更可能吸烟、有高血压、糖尿病或肥胖等问题，更多服用降胆固醇药物、接受绝经后激素替代治疗。
随访期间共发生了137例出血性中风，最常见的是脑内出血（ICH），有85例，其次是蛛网膜下腔出血（SAH），有43例。对年龄、吸烟饮酒、体重、体力活动、绝经及激素治疗状态、以及糖尿病、高血压病史和降胆固醇药物的情况进行调整后，研究人员发现，LDL-C水平和出血性中风风险呈现U型关联。
与LDL-C水平为100-129.9 mg/dL的女性相比，LDL-C 水平极低（<70 mg/dL）的女性出血性中风的风险是前者的2.17倍；LDL-C水平最高的女性风险也大幅升高了53%，但在统计学上并不显著。LDL-C水平次低和次高组人群的风险变化不明显，呈现略微升高趋势，70 - 99.9 mg/dL 组升高25%，130 - 159.9 mg/dL组升高14%，但也都统计不显著。
各出血性中风亚型与LDL-C水平的关联趋势也是相似的，极低组（LDL-C <70 mg/dL）风险最高，其次为最高组（LDL-C≥160mg/dL）。
▲LDL-C水平与出血性中风风险呈U型关联，蓝-全部出血性中风，红-脑内出血，绿-蛛网膜下腔出血。LDL-C极低人群风险最高，其次为LDL-C尤其高的人群。（图片来源：参考资料[1]）
研究人员还分析了甘油三酯的影响。在多变量调整后，相较于最高组（>156 mg/dL），甘油三酯水平最低组（≤74 mg/dL）的女性出血性中风风险显著更高，翻了一倍。进一步分析发现，极低甘油三酯水平主要与蛛网膜下腔出血风险增加2倍有关，对脑内出血的影响不显著。
考虑综合影响，在控制相互作用后，LDL-C和甘油三酯与出血性中风的关联趋势仍然是相似的。即便仅分析研究基线时未服用降胆固醇药物的女性（n = 27,044），得到的结果依然没有明显变化，但LDL-C极低患者的出血性中风风险增加在统计学上不再显著。
总的来说，女性LDL-C和甘油三酯水平极低与出血性中风风险增加有关。对于HDL-C或总胆固醇，则没有观察到相关性。
研究第一作者，哈佛医学院Pamela Rist教授表示，胆固醇水平极低的女性出血性中风风险升高的潜在机制尚不清楚，可能与血管壁完整性有关。她还指出，这一研究人群是“独一无二的，因为血脂测量是在20世纪90年代早期进行的，当时他汀类等降脂药物还没有被泛使用。”
约翰霍普金斯大学心内科Erin D. Michos教授也认为这值得注意，鉴于低胆固醇水平对中风影响的争议由来已久，比起高血脂但经药物治疗得到控制的人群，“本身血脂极低的女性可能不如其他群体健康”，这一结果不会影响目前的降脂治疗。但也有其他专家提出，对于强化降低LDL-C的治疗，需要进一步研究长期安全性。
根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》，LDL-C合适水平为＜130 mg/dL，理想水平为＜100 mg/dL，甘油三酯的合适水平为＜150 mg/dL。
Rist 教授提醒，研究传递的一个重要信息是，“血脂较低的女性通常被认为不太可能出现心梗或中风，但现在发现她们的出血性中风风险可能仍然比较高。”因此，对这些女性，监测高血压、吸烟等其他危险因素非常重要。
