一项国际多中心、随机对照、Ⅲ期临床研究，即ToGA研究结果显示，化疗联合曲妥珠单抗治疗可显著延长进展期胃癌患者生存期，基于这一结果，2010年欧洲药品管理局（EMA）及美国食品药品监督管理局（FDA）先后批准化疗联合使用曲妥珠单抗治疗人表皮生长因子受体2（HER2）阳性胃及胃食管交界处癌（以下简称胃癌）患者，我国卫生和计划生育委员会（以下简称卫生计生委）发布的《胃癌诊疗规范（2011年版）》规定，对HER2阳性的晚期胃癌患者，可考虑在化疗基础上，联合使用分子靶向治疗药物曲妥珠单抗。由此可见，组织标本的病理检测报告还应提供HER2检测结果，检测准确性是胃癌HER2靶向治疗患者筛选和疗效预测的前提。
1、胃癌和乳腺癌中HER2检测方法的比较
胃癌中HER2检测的标本制作过程、染色方法及检测试剂和乳腺癌是相同的，判断方法也大致和乳腺癌使用的标准相同，但需要注意以下几点。
第一，乳腺癌HER2表达是依据美国临床肿瘤学会/美国病理学家学会（ASCO/CAP）指南规定的标准进行判读，而胃癌则是依据该指南之前的乳腺癌判读标准（FDA标准）进行判断，采用10％的截断值。
第二，胃癌和乳腺癌HER2表达模式不同（图1），乳腺癌中过度表达的Her-2蛋白定位于完整的细胞膜，而胃癌中，主要在癌细胞侧面膜或底侧膜（即U型）表达，腔面膜可不表达。
第三，由于胃癌的肿瘤异质性较乳腺癌更常见，胃癌的内镜活检标本的判读标准取消了细胞阳性百分比的截断值，只是手术标本采用10％的截断值标准，而乳腺癌穿刺活检标本的判断标准与手术标本相同。
第四，胃癌主张首先使用免疫组织化学染色（IHC）方法进行检测，而乳腺癌没有强调IHC或荧光原位杂交方法（FISH或双色银增强原位杂交，DSISH）哪种先行，因此，需要建立符合胃癌特性的HER2检测流程和判读标准。
2、HER2检测流程
作为筛选HER2分子靶向治疗适应证的初次检测，建议首先使用IHC方法，这是因为胃癌本身的异质性及肿瘤内HER2表达的异质性都很强，IHC较FISH（或DSISH）更易掌握肿瘤总体情况。当判断结果为2＋时，须FISH（或DSISH）重新检测。将判断为3＋或2＋/FISH（或DSISH）阳性[HER2/17号染色体拷贝数（CEP17）≥2.0]的病例作为曲妥珠单抗治疗对象（图2）。
3、HER2检测样本的制备和选择
检测标本可选用肿瘤原发灶或转移灶的手术切除及活检标本，内镜取活检标本时应避开溃疡底等肉芽组织和坏死组织，分别在肿瘤的不同处钳取较通常情况稍微多的组织（如果可能取6~8块），在可能的情况下用放大内镜观察，判断乳头状癌或高中分化管状腺癌，以便有的放矢地取活检。
对于难以得到新生癌组织的复发性胃癌，可检测既往手术或活检时的原发灶组织蜡块，不宜使用保存6周以上的未染色切片；由具有认证资质的病理科医生通过既往HE染色结果筛选癌组织，尤其是高-中分化腺癌的组织蜡块，并与癌周组织同时切片待用。
IHC及FISH（或DSISH）的最适组织厚度均为3~4μm，尽可能选择IHC染色阳性部分进行检测；由于组织固定条件不同，未必所有标本都适合做FISH（或DSISH）检测。
手术切除标本离体后应在20~30分钟内进行切开、固定，活检组织应立即固定，固定液宜选用10%中性福尔马林，体积应为组织体积的10倍，不宜用微波快速固定组织。
手术切除标本固定时间以6~48小时为宜，而活检标本根据样本大小而定（固定液浸透效力为1mm/hr）；应注意固定充分和脱水彻底，石蜡熔点≤60°C，避免长时间置于融化石蜡中。
4、HER2检测结果的判读
IHC判读标准阳性结果判断根据细胞膜U型着色及染色强度进行，判断手术标本选用10%截断值（着色肿瘤细胞＞10%为阳性）；内镜活检标本判断不用设定细胞阳性比例截断值，确认5个以上成簇的阳性癌细胞即可判断HER2阳性。
染色强度的评价常具有主观性，罗斯考夫（Rüschoff）等建议在不同显微镜放大倍数下评价细胞膜着色强度。低倍镜（×2.5或×5）下膜染色清晰可见，为3＋；中倍镜（×10或×20）下膜染色较明显，为2＋；高倍镜（×40）下膜染色隐约可见，为1＋；细胞核着色的细胞不做评价，或建议FISH（或DSISH）检测（图3）。
FISH或DSISH判读标准对临界病例或“疑难”病例，应行FISH或DSISH验证，因DSISH与FISH方法相比，具有符合率高、成本低、标本可长期保存、明场下可观察形态、可自动化染色等特点，目前被国内外许多检测机构采用。2011年中华医学会《胃癌HER2检测指南》中推荐使用IHC结合FISH或DSISH检测。
判读方法及标准为计数至少20个肿瘤细胞核中HER2基因拷贝数与CEP17的比值。
结果判断标准为：①HER2信号总数与CEP17信号总数比值≥2.2，为HER2基因扩增；②两信号比值＜1.8，为无基因扩增；③比值介于1.8~2.2之间要再计数20个细胞核中信号或更换分析人员重新计数。
如果计数40个癌细胞，比值＞2.0判读为阳性，比值＜2.0则为阴性。在检测报告中应注明两信号的平均值，如果每个肿瘤细胞CEP17信号≥3，则定义为17号染色体多倍体，也应注明。
5、HER2检测的质量控制
在此，我们建议由经培训并获资格认证的病理医生分析胃癌HER2检测结果，所有检测实验室须采用经认证的流程进行管理，除内部质控计划外，还应积极参与外部质控来验证检测能力。胃癌HER2检测的外部质控由英国外部质量评估中心、北欧国家免疫组织化学质量控制和我国卫生计生委病理质控评价中心等进行。
随着胃癌分子生物学研究的不断进展，靶向治疗已成为胃癌个体化治疗的重点，规范化的诊断可以帮助胃癌患者及早地确诊疾病，开展个体化治疗；美国国立综合癌症网络（NCCN）中国版《胃癌临床实践指南2011年第1版》已明确规定，对于拟采用曲妥珠单抗进行治疗的胃癌患者，需要进行IHC和（或）FISH（或其他原位杂交方法）检测HER2表达状况，胃癌HER2检测的规范化和标准化有助于提高胃癌个体化治疗的效率。
