近日公布的2017版NCCN指南焕然一新，靶向及免疫治疗的飞速进展彻底改变了我们延习多年的NSCLC治疗模式。尤其是在晚期非小细胞肺癌的治疗流程及一线进展后临床处理上，展现出了很多新面孔。下面就以2016.4版及2017.2版的NCCN指南对比来详细解析。
一、晚期非小细胞肺癌一线治疗更新——ROS1与PD-L1
众所周知，在包含2016版之前的版本中，对于晚期NSCLC特别是非鳞非小细胞肺癌需要常规检测EGFR/ALK基因的突变情况，对于突变阳性的患者一线推荐使用TKI类靶向药物。而2017版中赫然多了ROS1基因的融合检测及PD-L1的表达检测。将患者人群更加细分化，提出新的一线治疗理念。
（1）对于ROS1重排阳性的患者，一线推荐克唑替尼用药，病情进展后可以进行化疗或PD-1的免疫治疗。
（2）对于PD-L1表达≥50%的EGFR/ALK/ROS1阴性的患者，一线可以直接选用PD-1单抗KEYTRUDA用药。治疗失败后可更换化疗。
晚期NSCLC的一线治疗一分为三，一条以驱动基因为基础的靶向治疗之路，此为首选。另一条是在无驱动基因下对PD-L1检测，若高表达（≥50%），可以使用keytruda ；第三条，没有任何适应症的患者可以一线化放疗。
二、EGFR基因突变的二线治疗——T790M靶向药物Osimetinib（AZD9291）
EGFR TKI类药物易瑞沙、特罗凯曾经在肺癌治疗史创下一段传奇，而TKI的耐药也成为了临床处理的常见难题之一，对于这种有明确驱动基因的肺癌类型在一线TKI治疗失败的情况下即放弃靶向之路转为化疗的临床处理实属可惜。而针对T790M继发耐药突变的靶向药物AZD9291成功地延续了EGFR的神话。其在二线甚至是一线上展现出的临床疗效在2017版的指南中得到了公认。
两图对比可见，对于TKI耐药进展的患者，2017版中直接要求检测T790M的突变状态，对于有症状的多发进展患者直接使用Osimetinib (AZD9291)，其他T790M阳性的缓慢进展患者在附一局部治疗外可以直接选用Osimetinib，也可以进行一代TKI的沿用，但在进展后可再次使用Osimetinib。相信随着Osimetinib（AZD9291）的普及，其对于T790M的患者的一线二线三线治疗将形成垄断治疗模式。
三、免疫治疗
免疫治疗的突破发展在新版的NCCN指南中展现无余，除了之前提到的对于PD-L1≥50%的晚期NSCLC可以一线使用PD-1单抗外，在化疗、靶向治疗失败的二线及三线治疗上都可以看到PD-1单抗的身影。
1.化疗失败后选用PD-1单抗
2.EGFR靶向治疗失败后选用PD-1单抗
3.ALK靶向治疗失败后选用PD-1单抗
4.ROS1靶向治疗失败后
免疫治疗已成为化疗及靶向治疗失败后患者的有力选择，但与2016版不同的是，除了化疗失败后可直接选用PD-1单抗nivolumab或Keytruda外，EGFR/ALK/ROS1靶向治疗失败后的患者在选用PD-1单抗时要求肿瘤PD-L1高表达（≥50%），增加了药物适用人群的筛选，这基于临床试验数据及opdivo的一线失败的经验教训，适度避免了免疫药物的泛滥使用。
