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“4+7”的威力之大，远超过很多医药人的想象。在过去的一个多月里，笔者一直在思考这个问题，也参与了多个论坛，听取了多位专家报告，在此，笔者集大家所长，再班门弄斧地谈一下“4+7”。
“4+7”的威力：四两拨千斤，将撬动整个医药市场
从市场规模而言，4+7的11座城市仅占据中国30%的医药市场；从采购量而言，“4+7”所涉及的产品数量价值不足100亿元，但这不足100亿元的市场足以撬动整个中国医药市场的转变。4+7的威力是巨大的，其背后暗藏着巨大的蝴蝶效应。
首先，被“4+7”的品种都是慢性病用药，处方量大，治疗周期长，大幅降价后，节省医疗开支最多；其次，被“4+7”的品种都是同治疗领域最有优势的品种，这些产品的大幅降价可以让同治疗领域的产品连带性地“遭殃”。中国有句俗话叫“覆巢之下，焉有完卵？”阿托伐他汀和瑞舒伐他汀被“地板价”了，辛伐他汀和普伐他汀想独善其身是不可能的，同样的道理，氨氯地平的地板价，必定为带来其它地平的地板价，恩替卡韦和替诺福韦的地板价也会带来其它乙肝用药的地板价……再次，从地域上而言，“4+7”的11座城市遍布中国东西南北，基本都是区域内最具影响力的城市，即便是各地政府不价格联动，在巨大的价格差异之下，市场也会自发地“联动”。最后，被“4+7”的品种都是通过一致性评价的品种，这无形中给未通过一致性评价的品种带来巨大的震慑效应，很多未通过一致性评价品种已经自发地降价了，而且降价幅度比“4+7”更“狠”。
虽然“4+7”的31个品规的采购量只涉及70来亿人民币，平均降幅52%之后，表观上节省的医疗开支只有40来亿人民币，但这40来亿人民币可以起到一个“四两拨千斤”的作用，这40亿人民币将会带来中国数千亿仿制药市场的巨变。加上严控辅助性用药，2019年本土制药企业的增长速度可能会呈现一个负值，制药行业的大规模洗牌正式开始。
大家所不愿面对的4+7逻辑
逻辑一“”挤压销售费用，让仿制药的主要利润回归生产
相比国外，我国的仿制药价格偏高，美国90%的处方量，23%的销售额，中国88%的处方量，却超过40%的销售额，表观上，我国仿制药依然有降价的空间。说实在的，长期在制药企业混，制药企业的利润我很清楚，平均下来就10%左右。吃药的人认为制药是暴利行业，而制药企业却很冤屈，那么钱都花在哪里？答案是销售上。我国药品的销售费用普遍在50%-70%，除了账面上的销售费用外，公关费、很大一部分员工工资都可以视为销售费用，因为很多公司的销售团队规模远远超过研发和生产。
美国的仿制药价格构成（美国仿制药工业协会，AAM）
因为大家的药品质量都不高，每个企业都要养销售团队，仿制药也要大规模做学术，要把别人的产品贬成渣，自己的产品夸成花。所以销售是公司的命根子，销售人员顺理成章地成为了公司的领导，渐渐地，做药的逻辑也变成了销售逻辑。价格太低的品种，他们不卖，研发不敢立项；竞争太激烈的品种，他们不会卖，研发依然不敢立项；利润偏低的品种，他们没有回旋的余地，研发还是不敢立项……年底开年会了，销售要独立在公司其他部门之外，单独开年会，档次、排场都不可同日而语……
欧洲仿制药价格构成（欧盟制药协会，EFPIA）
一不小心，“4+7”来了，以销售为主导的逻辑是否需要改变了？1月18日同写意论坛上，两位研发出身的大咖在面对“4+7”时，给出的回答是“以前怎样做，以后还是怎样做，做好我的研发工作即可”。他们回答是那么坦然，事实也应该如此，“4+7”的降价幅度是52%，如果把销售费用的50%-70%挤掉，对于药企而言，并没有所想地那么糟糕。不论美国还是欧洲，仿制药都没有人大规模做学术，三分之二以上的药品价格最终都回归到生产者，所以即便美国以超低的价格销售仿制药，制药企业并没有出现亏本的现象。
其实在过去的一个月里，笔者已经调研了4+7绝大部分品种的原料销售价格，初略地估算了生产成本，如果药企拥有自己的原料生产线，制剂自主生产，4+7品种依然存在微薄的利润。“4+7”是国家直采，销售费用免了，而且还预付一部分货款，之前的烂账现象不复存在，对药企而言，以价换量，薄利多销，并没有被逼上绝路。根据美国仿制药协会的数据，很多“4+7”产品的中标价并不比美国的价格便宜，美国仿制药企业为何敢如此低价地销售仿制药，背后的逻辑值得广大同仁深思。
注：美国价格来自AAM
逻辑二：促进药价下降，缓解医保压力
在美国，FDA这几年几乎每年都会发布news，介绍美国仿制药的市场状况。因为大力发展仿制药，促进仿制药竞争，美国的仿制药市场开始出现下滑。2018年4月，FDA就发文称，美国的仿制药市场相比2016年下降了50亿美元。除了FDA，美国仿制药工业协会每年都会发布数据报告，介绍仿制药低价机制，每年为美国节省的医疗开支，其中2018年节省的医疗开支达2650亿美元。除了美国，加拿大、欧盟、土耳其、日本也有类似的数据。这些数据，似乎已经成为政府的政绩的体现，中国长期独立与世界大流之外是不可能的事情。
一方面因为我国仿制药质量不可靠，不具备替代原研的条件，另一方面是流通环节成本太高，价格方面与原研相比不存在明显的优势，难以替代原研。一致性评价之后，仿制药的质量有了保障，促进仿制药替代原研有了质量基础。然而光有质量远远不够，只有仿制药价格与原研相比有足够的优势，仿制药替代原研的问题才能得到根本解决。
众所周知，我国的原研药不但没有专利悬崖的现象，而且专利到期后在仿制药的学术推动下，销售额明显地逆势增长。在专利期内，大部分原研因为价格高而没有医保，而且原研公司的学术能力有限，很多产品根本推不起来。在专利到期之后，因为仿制药进入医保，原研也搭上顺风车进入医保，在众多仿制药企业的推动下，原研公司的学术变得更加容易，于是销售额出现逆势增长。2017年销售额top100（商品名，IMS）中，有18个是专利到期的原研药，这些产品过去5年的销售额普遍存在逆势增长，中国市场对这些产品的平均销售额贡献率为39.9%，最高的产品是舒普深，全球92%的销售额来自中国，其次是拜糖平，85%的销售来自中国……
18个专利到期的原研药销售额变化（IMS，中国）
中国的医保基金只有1.4万亿，年医疗支出却达5万亿，如果按医保70%的覆盖率计算，资金缺口达2万亿。巨大的资金缺口面前，决策者首先想到的就是腾笼换鸟。第一刀砍向辅助性用药，第二刀就砍向仿制药价格，两刀砍下去，有望节省出2000-4000亿的医疗开支。尽管如此，2000-4000亿在超过2万亿的医疗资金缺口面前，依然只是杯水车薪。我国是一个未富先老的国家，老龄化的压力巨大，现在还只是老龄化的开始，未来第三刀砍向哪不好说，但加大财政投入、引入商业保险才是解决根本办法。
逻辑三：迫使企业创新、出海，迫使行业整合
一方面，只有仿制药价格大幅下降，才能节省医疗开支，医保才能腾笼换鸟去覆盖有重大临床需求的创新药。如果只是口头上说鼓励创新，或者是研发上给予少量的补助，这对企业而言聊胜于无，对于创新药企业而言，最大的鼓励莫过于产品被纳入医保。只有被医保报销，产品才能卖起来，只有产品卖起来，研发成本才能得到均摊，只有研发成本得到均摊，巨额的研发投资才能得到回报，创新才能得以良性循环。另一方面，仿制药价格大幅下降了，企业不得从重销售的模式向重研发的模式转移。在过去几年里，我国的制药企业，销售费用往往数倍于研发费用，“4+7”降价之后，仿制药变成了拼技术和拼成本的游戏，为了生存，很多企业将被迫砸锅卖铁搞研发。
我国制药企业众多，目前还有4000多家企业，4000多家制药企业总研发投入不过540亿人民币（约合75亿美元），从总量而言，540亿元接近日本制药企业研发投入的一半，美国研发投入的六分之一，但均分到各企业，我国制药企业的平均研发投入仅1300万元。1300万能做啥，也就够申报1.5个仿制药。这就是为什么埃索美拉唑有上百个受理号，左乙拉西坦有上千个受理号的原因。大量的低质量重复，不但浪费了药企的大量研发资源，而且国家的审批成本、监管成本也会大幅增加，结局是产生大量的僵尸文号。
欧美日药品研发投入（来源：EFPIA）
目前我国已经加入了ICH，我国近几年的政策沿革极其相似于日本的八九十年代。日本因为医疗支出失控，完全打开了国内的医药市场。随着国际制药巨头的涌入国内，日本制药企业被迫合并重组，在短短十年间，日本的制药企业数量从1500家下降到300家。通过不断的合并与重组，日本的行业集中度大幅提高，不但拥有直接对抗欧美制药巨头的能力，还具备了出海谋生的能力。因为日本医药市场规模有限，随着竞争的不断加剧，药价的大幅下降，日本制药企业不得不降低对本土市场的依赖来保障利润水平。
如今日本的制药巨头都是不断重组与合并起来的，中国企业要做大做强，也离不开合并重组，只有将540亿的研发投入集中到100家左右的企业手中，中国才有望研发出全球认可的创新药。然而创新与出海是相辅相成的，全球创新药市场主要集中在北美、欧洲和日本，不走出国门，创新药的经济价值将永远得不到充分的体现。
逻辑四：促进医疗体制的改革
其实医改的话题已经提了多年，“4+7”只是医改大局中的一步棋。为了解决以药养医的模式，国家已经实施了多项政策改革，搞了“分诊制度”，“两票制”，“医保按病种支付”，“医药分家”，“允许医生兼职”等等。“4+7”的巨大作用是让医生没有可“捞”的，虽然上海也曾出现过医生不开带量采购的品种的现象，但最终也在强制执行下完成任务。因为仿制药价格的大幅下降，医生的收入可能会因之大幅下降，医学人才的流动性有望大幅增加，医疗资源高度集中在三级医院的现状才有望得到本质地改变。
之前有个朋友跟我提起，他之前带几个老外去参观朝阳医院，刚到朝阳医院门口，看到人山人海的患者，老外拿出手机狂拍，那种吃惊程度丝毫不亚于命中百万大奖。说实在的，中国医疗资源的集中度大大超过了老外的想象，国外流行的私募医疗，社区医疗，家庭医生的模式，在中国都没有发展起来，一个小感冒跑跑三甲医院是再平常不过的事情。“4+7”之后，这种局势有望得到一定的改变。
逻辑五：促进药企战略转型与升级
虽然“4+7”的价格下降会刺激巨大的用药需求，但“以价换量”难以弥补利润的损失。“4+7”之后，仿制药地板价可能会是一种常态，药企的工作重心必须要从销售向研发生产转移。从研发层面技术升级，布局有技术门槛的品种，是应对价格战的最有效方式；从生产层面改进生产线，优化生产工艺降低生产成本也是制胜的关键因素。
一致性评价还得做，不做一致性评价就是“等死”，但做一致性评价并不一定是“找死”，只有产品才有未来，产品越多，话语权越大。当然了，产品还是要选择性地做，做自己擅长的产品，做有特色的产品，做有临床需求的产品，做有临床优势的产品。
虽然多元化是在行业危机关头度过难关的有效方式，但上世纪六七十年代的多元化大潮中，很少有药企吃到甜头，绝大部分企业绕了一个大圈又回到了原点。笔者之前总结过欧美制药巨头成功的经验，要搞好多元化，要不断地收购新兴产业，剥离夕阳产业，而这是中国药企的弱项，而且多元化成功的公司，都是市场运作能力极强的公司，因此并不是所有公司都适合多元化，应对“4+7”的最有效方式就是积极技术升级和产业升级。
逻辑六：仿制药巨头的冲击在所难免
加入ICH并不是简单遵守指南的条条框框，打开医药市场，与国际接轨在所难免。然而医药市场一旦被打开，一旦国际化，中国仿制药企业必将遭到国际仿制药巨头的冲击。很多人认为仿制药巨头不可能大规模进入中国，为了辩驳这种观点，笔者可以给出以下十点理由：第一、美国仿制药竞争白热化，仿制药巨头战略转移是势在必行；第二、中国加入ICH，市场逐渐打开，逐渐规范化，为他们进入中国提供了基础；第三、中国是世界第二大仿制药市场，在行业洗牌期间可以乘虚而入；第四、很多产品国内企业无法通过一致性评价，为避免药品短缺，国家可能会“引狼入室”；第五、引入仿制药巨头进入中国，能够促进竞争，进而降低药价，国家为了控制医疗支出，有理由“引狼入室”；第六、制药全球化是时代发展的趋势，国家没有理由一直将其拒之于门外；第七、如果国家带量采购全面实施，仿制药巨头无需在中国建销售管线，布局中国将会更加容易；第八、已经开始承认国外临床数据（包括BE），仿制药进入中国的成本会更低；第九、注册申请积压问题已解决，为他们快速进入中国铺平了道路；第十、山德士以诺华为依托，仿制药已经在中国销售多年，已经站稳根基，梯瓦收购了Ivax，控股了贝克诺顿制药厂，收购阿特维斯获得常州华生，也在国内拥有据点，而迈兰正在寻求国内企业合作，寄希望于MAH或进口注册，把产品引入国内。
小结
“4+7”是国家的顶层设计，这步棋走得妙而绝。“4+7”的蝴蝶效应必将导致产品广度和地域广度的大幅降价，最终将撬动整个仿制药市场。除了仿制药，辅助性用药，中成药也会连带的遭殃。之前外出讲课的时候，还有中成药销售人在幸灾乐祸化学药的“4+7”，说他们中成药是独家品种，“4+7”波及不到他们，而且医生因为开化学药没有“捞”的了，会大幅增加中成药的处方量。还是那句话，‘覆巢之下，焉有完卵’，如果医生放着治疗成本只有20元的化学药不用，使用治疗成本达200元的中成药，我想即便患者不去找大夫算账，医保局也要去找大夫算账了。
以药店作为销售渠道的产品也不要高兴太早，医院药品价格太便宜，患者不仅会跑到医院开药，医院门口的药贩子也可以让你在药店的高价药遭受致命地冲击……CMO也不要高兴太早，现在氨氯地平的中标价都降到0.15元/制剂单位了，我就不信还有CMO敢报价0.25元/制剂单位的加工费。CRO，CSO就更不用说了，“4+7”对他们的冲击更加直观……
总而言之，“4+7”的效应是多重的，对行业的冲击力是巨大的，大家切勿心存侥幸，不要妄想国家会顾忌行业发展再来一个“保姆政策”，“4+7”只是降价的开始，也是行业洗牌的开始。面对“4+7”，最有效的方式是以积极的心态，主动布局，积极应对。既然是洗牌，我相信肯定有人能够拿到好牌，虽然是寒冬，我们眼里要看到梅花，而不是白雪……
