2014年，美国食品药品监督管理局（FDA）的批准了一种粪便DNA测试大肠卫士——Cologuard®，Exact Sciences（Madison, Wisconsin），这引起了广泛的关注，最近新英格兰医学杂志刊登了其关键研究的分析报告。其作者介绍了该测试在肠胃病学家、初级护理提供者、其他保健服务提供者以及患者的临床实践中发挥的作用。
通过结肠癌筛检，我们可以做得更好。但是在符合医疗保健筛检的患者中，我们仍然会错失其中的35%-40%。在过去的几十年中，筛检已经取得了极大的进步，但是在过去的3年中，筛检率始终保持在60%-62%，其增长率达到了一个相对稳定的时期。疾病预防控制中心决定到2018年将结肠癌筛检率提高到80%。但是当前62%的筛检率已经保持了近3年。在过去的几十年中，结肠癌相关疾病的死亡率已经下降了46%，这无疑应首先归功于对结肠癌筛检的重视，但是尽管如此，筛检率迟滞不前，我们很难再取得进步。这是什么原因呢？
结肠镜检查是筛检的黄金标准，但是一些患者对结肠镜检查有抵触情绪，原因很多。比如说需要提前一天做准备。
当美国预防服务工作组（USPSTF）推荐进行结肠癌筛检时，除了乙状结肠镜检查、粪便潜血试验、和结肠镜外没有什么其他选择。这些是仅有的符合循证标准的筛检方法。那时候，USPSTF不接受CT结肠镜检查或粪便DNA测试作为筛检选择。因为在2004年用于结肠癌检测的粪便DNA测试仅有少数准确率高于50%。仅比粪便潜血试验强4个百分点而且其根本不适于检测晚期腺瘤。
筛检的多靶点靶向治疗方法
当前技术进展迅速，Cologuard是一种新的改进型粪便DNA测试。检测两个启动基因（BPM3和NDRG4）的异常甲基化标志物，同时检测KRAS突变和Beta肌动蛋白（人类DNA数量的内标基因）。除去上述4个标志物以外， Cologuard还包括粪便免疫组织化学测试（FIT）。FIT是 Polymedco 公司的测试，其设定为100ng/ML的血红蛋白缓冲剂。这是一项用于FIT筛检试验的标准临界值，还具备增强结肠癌检测敏感性的作用。
大约10,000名患者参与了这项关键性研究，全部患者最近至少9年没有接受结肠镜检查筛检，至少5年没有接受CT结肠成像术或钡灌肠筛检。这些患者接受了结肠镜评估和FIT评估，同时进行了Cologuard测试。研究中，结肠癌背景发病率为0.7%。晚期腺瘤被定义为高度发育不良腺瘤，绒毛成分占25%及以上比例的腺瘤，或者大小为1cm及更大的固着锯齿状息肉。在晚期病变得到新的扭转后，晚期腺瘤背景发病率为7.6%。
基于粪便试验的最高敏感度
Cologuard检测结肠癌的敏感度为92.3%，明显优于单独使用FIT的73.8%。
对于晚期腺瘤的检测，Cologuard的敏感度为42.4%，同样优于单独FIT的23.8%。粪便测试对于检测晚期腺瘤并不十分敏感，但是联合Cologuard，可以看到粪便DNA检测的敏感度提升了近1倍，这在基于粪便的测试中是非常大的进步。对于高度发育不良的检测，Cologuard的敏感度为69.2%，也优于单独FIT的46.2%。对于固着锯齿状息肉，粪便DNA检测的敏感度为42.1%，单独FIT才5.1%，敏感度已非同一量级。
有趣的是，粪便DNA测试不会因疾病的阶段（也就是说：对于一期和四期疾病该测试具备同样良好的效果）或病变位置而改变。对于远端病变，粪便潜血试验通常具有更高的敏感性，但是，粪便DNA测试却不是这样。FIT敏感度在疾病稍晚期会有所提高，和粪便DNA测试在3期和4期阶段的敏感度相同。粪便DNA测试对于晚期腺瘤和较大面积病变来说敏感度更高，尤其是更远端的病变，敏感度为54.5%（远端）与48.9%（近端）。
将Cologuard用于实践
在将Cologuard用于实践前，有几个问题需要注意：
当测试最终展开或用于实践时，我们不了解测试的性能特点将会如何。由于未知原因，6.4%接受粪便DNA测试的患者样品不能被分析出来。在当前人口结肠癌基线发病率的前提下，这意味着损失了689名患者的结果。由于不能完成测试，4名癌症患者未被检出。这会使统计数据发生些许改变。检测一种癌症需要的筛检数量，结肠镜检查为154，粪便DNA/Cologuard测试为166，FIT为208。
多个社会工作小组和美国胃肠病学会准则推荐称，如果使用DNA测试，其使用间隔应为3年。
患者不应认为Cologuard是另一种结肠镜检查。仅应该在患者接受明确指导后才能向其提供。结肠镜检查是我们所拥有的最好的预防性测试，因为通过结肠镜检查能比任何基于粪便的测试更容易检测出息肉。结肠镜检查应该由专业的结肠镜专家执行。检测率会基于不同结肠镜专家的腺瘤检测率的不同而发生变化。所以腺瘤检测率越高，患者就可以选择更好的结肠镜专家。“你们的腺瘤检测率是多少呢？”
结肠镜检查的备选方案，并非替代方法
Cologuard会取代结肠镜检查吗？当然不会。它只是一项向拒绝使用结肠镜检查患者提供的备选方案。它还会是一项昂贵的测试，大概花费590美元。如果它成为拒绝使用结肠镜检查的患者的一项筛检程序，这样的花费是值得的。耗费分析和耗费的有效性仍需界定。随着这项测试的性能特性的发展，如何在临床研究以外执行该测试，患者对这项测试的接受度如何，都尚待界定。但是这项测试显示出的可接受性要高于标准FIT或者粪便潜血试验。
不进行筛检是不可取的。任何筛检，有总比没有要好。我们有大概20%的筛检率缺口；到2018年，我们需要将筛检率从60%提升到80%。希望这能激发患者和保健服务提供者之间的讨论。结肠镜检查依然是优先选择的策略，但是对于任何能够提升筛检意识，提升筛检可接受性的测试，我们都会全力以赴。
