在制药行业，这是个经典故事。
明星药物不灵了？
贝伐单抗：又称阿瓦斯汀、安维汀、癌思停，英文商品名为Avastin，是依靠基因工程技术生产的抗体药，其特点是靶向性高，和传统抗癌药相比副作用少，是由基因泰克公司生产的革命性抗癌药物。
说起基因泰克生物技术公司（Genentech），在医药圈中可谓尽人皆知。作为一家新型制药公司，基因泰克擅长使用基因工程技术，也就是我们常说的DNA重组技术或转基因技术，生产新一代生物性药品(biologics)。
1982年，基因泰克生产的人体胰岛素上市，成为基因工程的第一个划时代产物。从此，胰岛素不再只依靠天然纯化和化学合成，胰岛素的短缺问题被彻底解决了。在此之后，基因泰克又陆续推出生长激素、干扰素等十余种的新药。2009年，这家公司以468亿美元被瑞士药界巨头罗氏收购。
2004年，基因泰克推出了他们的革命性抗癌新药，也就是本文的主角，贝伐单抗。此药最先被批准在直肠癌病人身上使用，之后很快扩展到肺癌、肾癌、胶质母细胞瘤等。
2008年，贝伐单抗被批准用于部分乳腺癌病人[1]。截至2010年，贝伐单抗在全球市场的年销售额达到48亿美元，是当之无愧的明星药物，仅治疗乳腺癌一项在美国本土的销售就已逼近1亿美元。
然而，这个明星药物并不完美。
首先，好东西一般都贵。使用贝伐单抗每月的花费在8000美元以上。在美国，因为保险公司承担主要部分，一般病人还可以勉强承受。
另外，在极少数病人身上，贝伐单抗会引起严重的副作用，例如胃肠道穿孔、出血，高血压，心衰等。不过这相对于延长癌症病人生命的疗效而言，仍算是可以承受的风险。
真正引起广泛关注的是在2008年之后，临床积累的数据发现，昂贵的贝伐单抗似乎并不能延长乳癌病人的生命。
事情持续发酵，到了2010年，由美国联邦食品药物管理局（FDA）召集的特别专家小组经过审核，郑重建议FDA撤销贝伐单抗对乳腺癌病人的治疗。（注意！该药对其他肿瘤的疗效仍是肯定的。）
上市的药物被撤销这种事是相当少见的。
因为西方药物疗效的证明过程是非常严格的，一般都要通过大量病人参与的双盲临床试验，对比用药和不用药两组病人的结果，最终只有统计学上有效的药物才能上市。（相比之下，中国传统医药和养生食品都没有经过这种科学验证。）
贝伐单抗最初用于乳癌病人的临床试验时，的确可以使患者的肿瘤明显变小，因此被FDA批准使用。不想经过大量临床使用，医生发现：肿瘤的减小并没有同时延长病人的生命，也就是说杀死部分肿瘤细胞并没有像预料地那样给病人带来实质性的好处。
从科学上讲，这虽然是个新现象，但其实很正常，它告诉我们在评估肿瘤疗效的问题上需要更加小心。
但是，真要撤销某个药品使用绝不只是科学问题，它同时牵扯到几方面的核心利益：
•制药公司不想撤销，要极力维护使用的合理性，因为药品销售额下降对公司非常不利；
•保险公司希望撤销，既然药物没有确定疗效，自然不愿意为此支付庞大的费用；
•病人态度比较复杂，一方面他们不愿意为无效的药物花冤枉钱，但另一方面又有侥幸心里，认为有药用总比没有强。可是如果保险公司不买单，美国没有多少病人是自己能够承担相应费用的。
一切以病人利益为准
药品对患者而言，他们关注的是疗效和安全性；对制药公司而言，是巨额投资的回报和公司的生存。而评估一个药该不该临床应用，如何使用，责任完全在FDA的身上。
虽然制药公司和保险公司可以通过人力财力直接影响政府的决策，但是FDA只对消费者/病人负责。这是一个很清晰的责任分配：政府对FDA有明确的规定，一个药物的审批绝不能考虑钱的因素：不管多贵的药，只要有效，就必须批准使用；反之，如果药不好，就是制药公司整个倒闭也不管。
FDA的这种责任并不是靠他们的高尚品格来履行，而是被严格的监督制度所限制。新药上市之后，他的疗效、安全性被公开的研究、报道，好坏自然明了。FDA是否尽到责任，是会被医生、学者、患者和媒体从不同角度评估的，这方面FDA完全控制不了。而美国媒体最喜欢挖掘政府负面新闻，因此“坏事”通常被不成比例的关注，这样一来，FDA不得不小心加小心。由于贝伐单抗对治疗乳癌疗效的争议，FDA主动邀请并协调了各“有关方面”参与：
首先是召集特别专家小组进行科学评估。这些人不为FDA工作，他们在专业方面的水准是公认的，评估也是完全公开的，甚至被网络现场转播。专家小组的建议往往是FDA最为看重的，因为这几乎是个纯科学性的过程。通过这样一个关键性的评估之后，专家小组一致的结论是贝伐单抗对乳腺癌没有疗效。
FDA也给了基因泰克公司一个公开申诉的机会。2011年2月份，FDA特意让基因泰克开了一个两天的公共听证会，公司可以请来任何有关人士表示对该药疗效的支持。公司很明白面对确凿的数据，从纯科学上是很难争辩的。于是他们请来了几位乳腺癌患者，她们都认为受益于此药，声情并茂地要求为乳腺癌患者保留此药。这是非常让人于心不忍的画面，可是经过专业训练的人都明白，个别案例的疗效是充满偶然性，并不足以形成科学定论的。
媒体也跟踪了整个过程，但遇到这类事，媒体也无法干预太多，显得无所作为。由于民众对公司和政府都是天然存疑，知道钱权掺在一起就会腐败；这种大众的高度警觉和过程的公开化，使得任何一方都只能从科学性（数据结果）和共同价值（对病人的治疗和保护）的角度展开辩论，没有人可以凌驾在此之上，利用媒体强加个人意旨。
整个过程中最不起作用的就要算政府官员了。比如基因泰克公司所在选区的国会议员们，虽然平时他们可以为基因泰克这样的大公司争取利益，但遇到这类靠科学讲话的事情，他们则完全没有发言权。而且，如果说话不小心，还会有反作用；于是他们都保持了沉默。
经过一系列审核、考量之后，FDA终于在2011年11月19号正式宣布撤销贝伐单抗对乳腺癌病人的使用，原因就是这个药既不能使乳癌病人延长生命又不能改善生活质量，反而给患者增加了少量的风险（前面提到的副作用）[2]。因此，基因泰克在美国便一下子损失了每年一亿美元的销售额。
如果药物无效，即便上市，也有可能被撤下。在FDA这里，他们的确是在努力“让科学成为判断药物的唯一标准”。
反思与启示
制药是一个高技术、高风险和高利润的行业，严格的科学实验和评估过程能否独立于各方利益的干涉，是这一过程的关键所在。许多人戏称制药为“政治科学”，也正是因为这里面存在多层利益的纠结。
包括患者在内的各方都求自身的最大利益化，而道德提升不能指望在经济领域的自发产生，因此，制约性的管理监督机制是唯一可行的办法。
FDA对贝伐单抗的决定为行业内人士一致认同并称道，它依靠透明的决策过程，采用科学的统一标准，加之媒体/大众的参与和问责，每一方都有公开充分表达自己的机会，最大程度地限制了强势集团为了自身利益而从背后操纵。
普通患者相对于制药公司、保险公司而言，总是弱势群体，而一个国家能够利用开放透明的监督机制来实现对这个群体的尊重和保护，深刻体现了它深层的价值体系和拥护这种价值的民众基础。
消费者的利益和安全被保护是整个制药行业的信誉所在，虽然贝伐单抗的一小部分用途被否定，但影响是巨大的。通过这个事件，大家对FDA更加信任了，不论人们用哪一个药，大概都会更放心一些，因为有FDA在小心的监督核实，患者不是白白地送钱给制药公司。
这也是为什么在中国，“进口药”仍有很高口碑。中国市场上充斥着大量无效的药物，一旦上市，只要无毒，很少有纯粹因为无效而被撤下的。从这一点来说，中国CFDA和市场监管部门还有很长的路要走。
健康君编辑 | miffyyz 菠萝
参考文献：
1.https://zh.wikipedia.org/wiki/%E5%AE%89%E7%BB%B4%E6%B1%80
2.https://www.medpagetoday.com/HematologyOncology/BreastCancer/29790?utm_source=breaking-news&utm_medium=email&utm_campaign=breaking-news
关于本文
封面和文内图片来自网络。
本文作者陆加，北京医科大学基础医学系毕业，美国约翰霍普金斯医学院生化及细胞生物学博士。曾从事基础医学研究及药物的早期研发；目前就职美国一家制药公司，负责新药临床试验。惊叹生命医学之复杂，历经医药研发之挑战，恪守求真求证之学风
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