最近，家住河北石家庄的张丹在微博上晒出儿子的疫苗接种证：在“兰菌净”三个字旁，社区医院的接种医生用黑色签字笔重重写上：“家长拒绝注射，后果自负”。
张丹拒绝给孩子使用的兰菌净，是一种由六类细菌抗原组成的口服悬浮液，用于治疗上呼吸道细菌感染。2005年起，这个治疗用的药物却被多个省份纳入二类疫苗管理，甚至推荐给健康儿童使用。
2015年4月10日，国家卫计委首次公开表态“兰菌净不是疫苗”，不应在预防接种门诊使用。4月28日，卫计委在回复记者关于兰菌净的采访时再次强调，“不得将治疗性的生物制品作为疫苗使用。”
围绕“兰菌净”的身份争议貌似由此落幕，但买卖仍在继续。在众多家长手中的接种手册上，兰菌净还是推荐自费使用的二类疫苗。
“我们的生意没有受到影响。”兰菌净在中国的销售总代理、广州佰草堂医药科技有限公司负责人陈世标对记者说。
据记者不完全统计，目前四川、河南、湖南等9个省份在省级二类疫苗招标采购中仍将兰菌净列为二类疫苗。此外至少有7个省，在其市县接种门诊中，将兰菌净列为疫苗，比如河北、江苏、福建等。
根据规定，各市县有权自主采购二类疫苗，这意味着实际将兰菌净作为疫苗使用的还远不止上述地区。
“如果家长们想要依靠兰菌净来代替常规疫苗，将绝对是错误的选择。”世界卫生组织驻华代表处疾病预防控制组扩大免疫规划专家兰斯·罗德瓦尔德说。
一切或许还是跟利益有关：在兰菌净的原产地意大利，18毫升装兰菌净的售价约13欧元（约合人民币88元），而在中国，作为疫苗给健康儿童使用的兰菌净，经过各个环节层层加价，平均售价已经超过300元。
潜行10年
张丹拒绝给孩子接种兰菌净是因为担心其必要性和安全性。
2015年3月，有媒体报道无锡姜姓女士的孩子，被确诊患上川崎病——一种能够导致小儿后天心脏病变的全身血管炎。此前患儿服用过2/3瓶兰菌净。
尽管这其中的因果关系有待调查，却也吓坏了正在使用兰菌净的家长。于是，在潜行10年后，兰菌净的“疫苗”身份在民众、媒体、儿科甚至是疾控系统人员中引发争议。
4月10日的新闻发布会上，卫计委疾病预防控制局局长于竞进回应，对该情况尚未接到报告，川崎病“是一个儿童的多发病”，成因复杂，“可能不能简单画一个对应关系”。
“可能是什么意思？”一位来自无锡的家长对卫计委的回应并不满意。她家中仍放着一瓶半满的兰菌净。让她纠结的是：让孩子吃下去不放心，丢了又舍不得。
但这至少是卫计委首次公开明确了对兰菌净混入疫苗圈的态度。
2005年，包括中国工程院院士钟南山联合署名的论文发表在《中国实用儿科杂志》上。论文称，“多价细菌疫苗兰菌净能有效预防RRI（反复上呼吸道感染），减少呼吸道感染次数”。
尽管该论文明确的预防对象是RRI这个特定的患者人群，而且钟南山只是第9名作者，但兰菌净的支持者，却直接将这一产品曲解为“钟南山支持的疫苗”。
2015年1月，中国疾病预防控制中心（以下称中疾控）免疫服务与评价室的一位负责人在新浪微博回答网友提问时，被问到“兰菌净是疫苗还是药品”。该负责人回应：“疫苗也是药品的一种”，并解释兰菌净对预防多种呼吸道感染和哮喘“有一定的作用”。
在国际上为数不多的兰菌净论文中，由热那亚大学过敏和呼吸系主导的研究，支持了兰菌净对于预防反复呼吸道感染的效用。
不过，WHO专家兰斯告诉记者，论文作者之一就来自生产兰菌净的意大利贝斯迪大药厂：“宣传的意思明显，可信度得打个折扣。”
某省级兰菌净代理商向记者承认，在兰菌净变身疫苗这门生意中，“舆论战”非常重要。“成本中，宣传材料、讲课的费用占了很大的比例。”
就在2015年3月，在兰菌净的疫苗身份被媒体公开质疑之后几天，中国医药报、健康报相继刊登文章，以纪念兰菌净在华上市十周年为由头，盛赞其作为“治疗性疫苗”，使成千上万的婴幼儿远离呼吸道感染。
记者发现，上述文章内容相近，有广告之嫌。
在网络上，知名的儿科大夫曾纷纷表态，或赞成或反对将兰菌净作为疫苗使用。但当记者联系采访时，上述专家大多拒绝发表评论。
实际上，判断兰菌净的身份并不复杂。
兰斯指出，即便是《疫苗学》这类教材，对于“什么是疫苗也没有确定的定义”，随着医学发展，所谓的“治疗型疫苗”也许会出现。不过，跳出学理困局，在实操中，判断兰菌净是否疫苗，并不复杂，因为中国有相关法规。
卫计委在回复记者采访时指出，根据我国《疫苗流通和预防接种管理条例》和《中华人民共和国药典（2005年版）》中疫苗的相关规定，可以认定兰菌净不属于疫苗。
《疫苗流通和预防接种管理条例》第二条规定：“本条例所称疫苗，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品。”而兰菌净作为意大利进口药品，却是以“治疗性生物制品”的身份进入中国。
来自历史的灰烬？
兰菌净是意大利纯进口药品，在厂家贝斯迪大药厂的中文官网中，可以找到兰菌净的“前世今生”：1985年，贝斯迪大药厂利用特有的专利技术，“突破性地”研发生产了兰菌净（Lantigen B），2003年完成了原国家药监局的三期临床试验，2005年正式进入中国市场。
但记者调查发现，早在1952年，英国的报纸上，就已经出现兰菌净的广告。“英国版”兰菌净的规格也是18毫升，生产厂家的名字是“兰菌净有限公司”，位于英国南部萨里郡。
在1950年代的古老广告中可以看到，兰菌净在60年前就被称为“一种口服的细菌溶解物疫苗”。
“这上面虽然称之为疫苗，但它仍然不是现代意义上的疫苗。”兰斯说，兰菌净更应被称为“免疫增强剂”，在微观世界里，它和其他疫苗的区别是根本性的：前者通过细菌或有害生物体细胞膜上的多糖结构，产生免疫反应；后者识别的是某种细菌或病毒的蛋白质。
在兰斯看来，兰菌净在工艺上采用的是一种古老的技术。
这显然不符合现代疫苗学对疫苗的定义。在WHO官网上可以看到，疫苗是针对某种“特定疾病”的免疫提高生物制品。
在疫苗企业从事研发工作的张伟，是最早在网上质疑兰菌净的业内人士之一。据张伟介绍，现代疫苗需要用精确的工艺提取所需抗原、去掉杂质成分，并向免疫力不够的抗原中加入其他成分，以获得足够的保护力。
美国卫生部和美国食品药品监督管理局（FDA）均向记者表示，没有听说过兰菌净。FDA官员甚至表示：“在疫苗相关部门问了一圈，都没有找到了解这种产品的专家。”
英国卫生部发言人马尔科姆·琼斯则告诉记者，兰菌净的生产资格已经在1984年被注销。那之后，兰菌净再未进入英国市场。
目前进口兰菌净的国家和地区还包括乌克兰、德国、瑞士、葡萄牙、越南、泰国、菲律宾、马来西亚、和中国台湾、香港等。其中意大利和葡萄牙药监局网站显示，兰菌净注册信息为vaccini batterici（细菌疫苗），上述两国药监部门未回复记者的采访要求。
兰菌净如何在中国变身疫苗 （李伯根/图）
暴利时代
尽管在2001年就开始进入中国，兰菌净为人所周知，却是2011年原上海医药集团总裁吴建文的贪腐案。
张伟说，行业内人都能注意到，吴建文落马原因之一，是“帮助”煜澍丰医药有限公司负责人获得意大利药品兰菌净的代理权，拿了60万元的贿赂。
“其实就是拿了该产品转让的介绍费，由此可见其中暴利。”张伟告诉记者，疫苗销售代理只要拿到兰菌净代理权，就能“坐等收钱”。
最近一两年，前疫苗企业销售人员刘东发现身边好多人都开始“卖兰菌净”。他还发现，本来在网络上大声指出兰菌净不是好东西的业内人士，开始拒绝媒体采访，理由是“原谅我的软弱”。
“我只能说，兰菌净用了一种比较成功的商业模式。”刘东说，一般进口疫苗利润在50%左右，而兰菌净达到了70%——即使在疫苗圈，这也是很高的利润。
记者在意大利药监局网站上看到，兰菌净作为疫苗注册的零售价为13.02欧，折合人民币88元左右。
中国各省，相同规格的兰菌净一般售价在300元上下，前述某省份兰菌净代理告诉记者，兰菌净在中国的“顶价”可以达到400元。
也就是说，在中国和意大利，兰菌净的售价相差两百多元人民币。
在中国，整体药品市场价都是由发改委的价格细则掌控，但具体到兰菌净，药品代理却有“操作”的利润空间。
“这算是一种中国特色了。”国家行政学院副教授胡颖廉将个中原因，归为“妥协”二字。“发改委为药品定的是基准价，也就是最高价格，这是政府定价的含义。”胡颖廉说，本世纪初，为了申请加入WHO，中国将原研药（在本国取得专利但专利期已过的药品）的定价权单独交给厂家。
于是，进口药厂能规避发改委降价令、政府定价与最高限价，给出自己的最高价。
贝斯迪大药厂官网中说，兰菌净进入中国的时间是2005年。实际上，从2001年起，多篇与兰菌净相关的论文相继发表。
第一篇与兰菌净相关的论文，来自北京大学人民医院呼吸科主任何权瀛：“当时兰菌净是厂家和我合作做临床试验。”何权瀛告诉记者，SARS之前兰菌净就在呼吸科门诊使用，但后来因为进入了预防免疫系统，患者没法用公费医疗报销，因此医生用得不多。
另一篇同样在2001年发表的论文，作者是中华医学会结核病学分会委员、时任复旦大学附属中山医院呼吸科主任何礼贤。题目是《老年人呼吸道感染之兰菌净的预防应用》。这意味着现在被广泛用于儿童预防免疫的兰菌净，在进入中国之初的目标群体是老年人。
那么为什么兰菌净不选择以“预防性生物制品”的身份进入中国呢？
据业内人士分析，疫苗属于预防性生物制品，向中国出口疫苗的门槛，比治疗性生物制品药品高出许多。以中国生物制品注册分类及申报资料要求为例，治疗性生物制品三期临床实验的最低病例数是300例，而预防性生物制品的最低病例数为500例。
此外，预防性生物制品包含疫苗，需经过中检院批签发程序，而治疗性生物制品中，只有血液制品需要经过批签发。兰菌净以治疗性生物制品进口就免除了批签发程序。
灰色地带
上海市疾病预防控制中心免疫规划所主管医师陶黎纳，第一次听说兰菌净是在饭桌上，桌子那边坐着的是一名兰菌净医药代表。
隔着饭菜，代理给了陶黎纳一袋材料，回家后，他看到材料中还夹了一部iPad。“那时是2010年，我万万没想到，这个治疗性生物制品，竟然能在预防接种门诊用。”陶黎纳后来将iPad退还。
据媒体报道，兰菌净在刚刚以呼吸科药品身份进入中国市场时，市场零售价是188元人民币。而现在，“疫苗”兰菌净在各地售价为200到400元不等。从药品到疫苗，兰菌净的身价就翻了一番。
陈涛安曾任山西省疾控中心信息管理室主任，他告诉记者，在有些由省疾控统一招标采购二类疫苗的省份，省疾控、市疾控、区县疾控获得利益的方式，是层层提价，“越往下拿的越多”。预防接种站，通常能够拿到售价30%-40%的利润。
代理在中国推广进口二类疫苗，有两个方向：一是上层路线，二是群众路线。所谓群众路线，就是从地方疾控和预防接种门诊着手推广。
胡颖廉说，在国内，二类疫苗是私人的消费品，应该把权力分割交还给市场，而不是由国家统一的政策来规定。
在这一原则之下，我国《疫苗预防接种管理条例》将二类疫苗的管理权限下放。比如，疫苗生产企业、批发企业都可以向疾病预防控制机构、接种单位和其他疫苗批发企业销售本企业生产或销售的第二类疫苗。
福建省疾控中心一位人士告诉记者，早在2007年，兰菌净代理商就找到了福建省疾控部门。
不过，各省对二类疫苗管理有紧有松，陕西、河南等省份由省级疾控制定二类疫苗采购目录，但更多省份，则将招标采购交给社区级疾控自行组织。按理说，提价多少由各级政府物价局说了算。但陈涛安发现，许多时候，物价局根本管不了这么细：“做决定的就是疾控自己”。
这也就能够解释，为什么相同的疫苗，在不同地区的价格会相差这么大：记者看到，兰菌净的价格从155到398元不等。上述某省级兰菌净代理对此的解释是：各地经济发展状况不同。
在推广上策略上，各地预防接种门诊、接种站也各不相同。有的地方推广力度较大，另外一些地市则不那么积极。而陶黎纳所在的上海，根本没有将兰菌净纳入预防免疫系统。
多位疫苗圈人士均表示，兰菌净“变身”疫苗关键点之一，是2007年中国疾控中心将其纳入“中国儿童预防接种信息管理系统”。
对此，卫计委在回复采访时称，该系统平台主要是为了收集汇总生物制品使用的基本情况和疑似异常反应等信息。
卫计委一位相关人士透露，地方各级政府将兰菌净纳入二类疫苗在先，中国疾控中心建立信息系统在后，从各地收集的信息中自然就包括兰菌净。“现在却变成了先有鸡还是先有蛋的争论”。
南开大学法学院教授宋华琳指出，是否加入疾控的信息管理系统，和兰菌净是不是疫苗，没有直接的关系：“疫苗信息管理系统，并没有任何法律效力。”
陶黎纳向记者提供的资料显示，2015年即将公开的“预防接种信息管理系统数据交换技术指南（试行）”中，已将“疫苗及相关制品编码表”改为“疫苗编码表”，其中，第27大类兰菌净已被删除。“这一改动表明，中疾控也意识到问题。”陶黎纳说。
不过，上有政策，下有对策，记者发现，在2015年省级疾控中心二类疫苗采购目录中，湖南、河南等省的采购名称，已经从产品名兰菌净，变更为其学名“细菌溶解物”。
兰菌净的经销商至今都觉得，疫苗门的意外曝光来自利益冲突方的炒作：“去年兰菌净换了全国总代理，或许是被淘汰的经销商有怨气，或许是兰菌净的竞争对手在眼红吧。”
（尊重采访对象意见，张丹、刘东、张伟为化名）
