针对肿瘤的治疗策略中，抗肿瘤免疫逃逸成为普遍关注的治疗手段，肿瘤免疫治疗成为快速发展的研究领域，特别是FDA批准肿瘤免疫细胞疫苗用于治疗前列腺癌、针对PD-1和CTLA-4单克隆抗体的成功上市。从2010年开始，国内肿瘤免疫细胞治疗研究迅速发展，围绕免疫细胞治疗临床工作的一些问题摆在面前。如何选择肿瘤免疫细胞治疗方法和时机？治疗过程中的质量管理和疗效评价应当怎么做？如何得到更有说服力的循证医学证据？都是值得深入探索的重要问题。
肿瘤免疫细胞治疗临床研究中的质量管理和疗效评价与传统的生物药和化疗药相比，有共同点也有差别。质量管理涉及组织结构、人员培训、试验方案等多个环节。免疫细胞治疗的疗效评价不能简单套用传统实体瘤治疗的评价方法，国外学术界已经提出了一些免疫治疗评价标准，但还处在发展与完善的阶段。
与美国细胞治疗中心的管理模式不同，我国的细胞治疗中心多数位于医院，整个研究过程在医院进行，医院除了要负责患者治疗过程的管理外，还要对细胞制备的整个过程进行严格的质量管理，确保安全、有效的细胞产品用于临床。如何实现这一目标？我国家颁布了细胞治疗指导原则等一系列文件（如人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则等），如何将指导原则细化，并落实到肿瘤免疫细胞治疗的各个环节，是值得深入思考的问题。
笔者认为，可以借鉴质量管理的理念。质量管理是保证机构、产品和服务的始终一致，质量管理包括质量策划、质量控制、质量保证和质量改进。将这一理念融入到肿瘤生物治疗中心的工作中，建立中心的质量管理体系。
同时，需要重视的是，免疫细胞治疗区别于传统的化疗和单克隆抗体药物治疗，前者的治疗目标在于恢复建立机体免疫系统对肿瘤细胞的监视作用，后者治疗的目标在于清除肿瘤细胞。两种治疗方式在原理上的差异，决定了在它们在疗效评价方法上应该有所区别。然而，在很长的一段时间里，并没有做到这一点。
目前免疫细胞治疗评价方法的欠缺，导致了对其治疗效果的误判，并影响了肿瘤医师对免疫细胞治疗效果的认识。国内目前迫切需要更为详细的原则、规范和标准操作规程（SOP），用以指导整个肿瘤免疫细胞治疗流程，其中包括质量管理和疗效评价两个关键环节，使得免疫细胞治疗方法可信、可靠、可比和可重复。笔者总结了质量管理和疗效评价的研究进展和存在问题，并提出了一些观点，供业内同行专家参考，共同促进该领域科学、可持续发展。
1、肿瘤免疫细胞治疗的质量管理
质量管理涉及范围较广，包括制度建设、治疗流程（门诊-采集-细胞制备-病房回输）、治疗方案、人员培训与管理等多个要素（图1）
图1：:肿瘤免疫细胞治疗质量管理金字塔及其构成要素
1.1组织结构、场地、人员和实验室的质量管理
1.1.1肿瘤细胞治疗中心组织架构
美国批准的治疗前列腺癌的疫苗Sipulecel-T隶属于Provenge公司，其组织实施模式为细胞产品归公司所有，细胞制备在公司所属的细胞中心完成，各家医院统一接受公司制备的过继免疫细胞实施和完成治疗过程。而我们国家，目前多数细胞治疗中心位于医院内部，归医院直接管理（图2）。这一模式的区别反映了不同的监管理念，也带来了两种不同的细胞治疗中心组织架构。美国模式便于FDA的OCTGT监管，FDA已经发布了一系列质量管理方面文件。国内较为完善的肿瘤生物治疗中心，其人员设置包括医疗、科研、技术员、护理系列和后勤人员，需要有高级职称、中级职称和初级职称人员。硬件包括细胞制备中心和细胞治疗病区，细胞制备中心包括细胞采集室、GMP细胞制备室、质控室等。
图2：:中国和美国肿瘤细胞治疗中心模式的比
A：中国模式；B：美国模式
H1-H4：医院1-4；CTC：细胞治疗中心
1.1.2细胞制备团队建设与培训
细胞制备团队人员素质决定了细胞培养的质量，其素质包括专业素质和责任素质。细胞制备团队人员需要掌握的技能有细胞培养技术，细胞培养仪器设备使用、检查、校准，细胞培养物资采购、准备，cGMP实验室环境控制，细胞培养质量的持续改进与提高。目前，市场上出现了一些自动化细胞培养设备，其优点在于电脑控制培养液和细胞因子的添加。希望有一天，这些自动化设备能降低技术员的劳动强度，提高细胞制备效率。
1.1.3细胞制备质控实验室
细胞质控实验室负责落实各项细胞质量检测指标，这是决定细胞产品质量的关键环节。其人员必须是有丰富经验的流式细胞仪操作人员、微生物检测人员；细胞制品放行标准包括微生物检测、流式细胞术检测、细胞活率检测等；定期参加卫生部临检中心组织的实验室室间质评，检测试剂采购、准备，细胞质控SOP修订，检测质量的持续改进与提高。如果本实验室没有相关设备及检验人员，可以依托三甲医院的检验科完成。
1.1.4门诊与病房医生的培训与提高
门诊和病房医生除了掌握必要的肿瘤患者处置原则之外，需要掌握的技能还包括：细胞治疗适应证的判断，制定、修改岗位职责，掌握肿瘤免疫细胞治疗的最新进展，能够及时主动发现治疗过程中的问题，提出优化治疗方案。在常规细胞治疗的基础上，制订针对不同肿瘤类型患者的治疗方案，优化多种联合治疗流程，提高细胞治疗的疗效。
1.1.5护理团队的建设与培训
护理团队的人员素质可影响患者对整个治疗过程的依从性。护士长应负责SOP的制定和监督落实；所有护士均需具备护士执业资格，上岗前需要经过专业技术培训。掌握的关键技能包括：肿瘤免疫细胞治疗的基本原理，治疗流程，细胞采集技术（血细胞分离机的使用与日常维护），与肿瘤患者的沟通能力，安排细胞采集与回输时间，细胞的交接，紧急情况处理。护理团队应重视护理质量的持续改进与提高。
1.1.6中心负责人能力的建设与提高
细胞治疗领域是肿瘤研究的热点，进展非常快。要求中心负责人能够掌握该领域的最新进展和文献，确定中心在免疫细胞治疗领域的研究方向，负责中心所有SOP的制定与修改；加强人员培训和研究生培养，申请研究课题，组织技术创新；及时发现整个治疗环节中的问题，组织每季度的医疗质量分析会，依照PDCA（plan-do-check-action）的理论和原则管理中心日常工作与建设。
1.2肿瘤免疫细胞治疗临床研究中的质量管理
1.2.1临床试验方案的设计
肿瘤免疫细胞治疗目前还不是肿瘤治疗的一线治疗，还需要经过长期的临床试验来回答医生和患者关心的安全性和有效性问题。设计临床试验，尽可能采取随机对照的方法，制定入组、排除标准和终点指标，并采取正确的统计学方法。治疗方案的设计，可以根据目标的不同，选取单独免疫细胞治疗方案或者与靶向/化疗/放疗联合方案。
1.2.2肿瘤免疫细胞治疗的伦理问题
免疫细胞治疗有风险，为保护受试者，降低受试者的风险，在临床研究开始前，治疗方案需经过医院伦理委员会的讨论和批准；必要时，相关技术可以提交医院临床科学技术委员会讨论，讨论形成意见后再上报医院伦理委员会讨论审批。同时还必须做好患者及其家属知情同意等一系列工作。
1.2.3临床治疗方案的注册
临床研究结果的同行评审和发表是研究过程中的重要一环。国际医学编辑委员会所有的成员杂志及其他一些国际知名杂志均要求临床试验注册后才考虑发表。常用的临床试验注册途径包括中国临床试验注册中心（ChiCTR）和Clinical Trials.gov等多个国际临床试验注册平台。
1.2.4多中心临床试验的管理
和所有药物临床试验一样，多中心临床试验的设计与结果对于明确肿瘤治疗方案的安全性和有效性具有重要意义。组织实施多中心肿瘤免疫细胞治疗临床方案时，笔者认为，其质量管理的核心要点在于如何建立安全、高效和可控的细胞制备体系。细胞产品，由于其特殊性，如果采用图2B的美国细胞中心模式，须加强细胞采集和长途运输的风险管理；如果采用图2A的中国细胞中心模式，其各个分中心人员的培训、仪器设备的统一和校准、细胞产品质控和放行的检测方法，以及患者随访、数据管理和统计方法等问题，应在试验开始前必需加以考虑和认真解决。
2、肿瘤免疫细胞治疗的疗效评价
肿瘤免疫治疗的进展也带来了对传统疗效评价的挑战，由于免疫治疗制剂与细胞毒性化疗药物在作用机制上有本质的区别，前者抗肿瘤效应先涉及一种免疫反应动力学的建立，然后才有患者肿瘤负荷和生存期的变化。因此，疗效评价标准是需要慎重考虑的重要方面。
2.1免疫治疗效果评价不能简单套用WHO或RE-CIST标准
因为转移性肿瘤病灶主要由肿瘤细胞和基质细胞组成，伴随淋巴细胞和巨噬细胞浸润。患者接受免疫治疗后，少数有客观反应患者的转移病灶可能会减小，并伴随淋巴细胞和巨噬细胞侵润，WHO或RE-CIST标准能很好地评判出这一肿瘤反应。但是，一些按WHO或RE-CIST标准判定为PD的患者不完全是由于肿瘤细胞的生长，有些可能由免疫治疗募集免疫细胞大量浸润引起的，按照新提出的irRC标准对这种情况则判定为有反应. 因此，从发挥抗癌作用机制角度来看，对于免疫治疗的疗效评估，需要采用新的方法和疗效标准，而不能完全套用传统的基于化疗的WHO或RE-CIST标准。
2.2 irRC评价标准
鉴于现有WHO或RE-CIST标准准很难对肿瘤免疫治疗的临床疗效进行准确的解读和确切的评价，国际免疫治疗协会相关专家于2009年在《Clinical Cancer Research》》杂志上正式提出了新的免疫相关疗效标准，即irRC。irRC采用SPD评价肿瘤大小，与WHO标准对每个病灶分别评价不同，irRC以所有可测量的指标病灶总的肿瘤负荷进行比较，肿瘤负荷定义为所有病灶SPD之和，包括新病灶的SPD。这样，进行评价时必需测量新病灶的大小，而WHO标准定义为PD时可以不测量irRC。的可测量病灶定义为CT影像大于5mm*5mm，，指标病灶每个脏器最多5个病灶，所有脏器不超过10个，体表病灶不超过5个。2010年，irRC已被上述专家建议作为改良终点之一，并纳入肿瘤免疫临床试验的研究。
2.3由脑肿瘤引发对irRC的争议
根据WHO制定的麦克唐纳标准是神经肿瘤疗效评价的常用标准。有研究表明，irRC标准未必适用于脑癌患者，采用irRC标准对脑癌患者进行评价的时候必需考虑一些特别的因素。例如，大部分恶性胶质瘤的复发位点位于瘤块的残留区，在计算总的肿瘤负荷的时候要特别注意。irRC标准中评价为irPD则需要4周后再次确认，由于脑部肿瘤的特殊性，在实施再次确认时需要小心应对。RNAO建议在放疗后员圆周内确认是否进展，这个确认可能要优先于irRC。尽管如此，在一些脑瘤的免疫治疗中，也发现了“假性进展”和延迟效应。考虑到脑瘤的这些独特的因素，为了给脑癌患者免疫治疗临床效应进行恰当的评估，修改irRC和RNAO的部分建议可能是合理的，但需要更多的研究给予支持。虽然现在免疫治疗的疗效评价有了irRC标准，但仍然没有被广泛的使用，需要在更多的临床实践中完善与发展。
3、肿瘤免疫细胞治疗免疫反应的检测
免疫细胞的激活是肿瘤免疫治疗后的第一个生物学事件，标志着肿瘤免疫应答是否产生，因此检测一些能反映免疫细胞激活状态的免疫指标有一定意义。但这些检测结果与治疗效果之间的关系尚无确定的结论，有的甚至得出了相反的结论。可能的原因在于实验方法的不统一，细胞取材的时机和部位不同等。
3.1非特异性免疫反应的检测
非特异性免疫反应主要是对淋巴细胞亚群和细胞因子进行检测。在肿瘤患者外周血中T淋巴细胞亚群数值都有异常，其特征是患者体内CD3+细胞、CD4+细胞明显减少，而CD8+细胞明显增加，CD4+/ CD8+比值显著降低，说明肿瘤患者的细胞免疫功能处于抑制状态，患者对识别和杀伤突变细胞的能力下降，引起了肿瘤的生长转移。在一项脑胶质瘤的免疫治疗研究中，发现免疫治疗后，外周淋巴细胞分泌的IFN-γ 水平显著升高，并且在免疫应答（IFN-γ 水平升高1.5倍以上）的患者中，其对数值与患者的生存期呈正相关，说明细胞因子的检测对免疫功能的评价有一定的意义。在恶性胶质瘤浸润的T淋巴细胞中FoxP3+调节性T细胞的比例与肿瘤的复发和预后差有关。
3.2特异性免疫反应检测
特异性免疫反应检测主要是检查患者治疗后是否激发了抗原特异性的T细胞，检测方法主要包括：以迟发型超敏反应法（ DTH）检测治疗后患者体内是否存在抗原特异性T细胞；酶联免疫斑点法（ELISPOT）、MHC-肽复合物四聚体法和细胞内细胞因子染色法（ICCS）检测特异性T细胞数量或比例；此外，还可通过检测外周血淋巴细胞的体外杀伤活性了解抗原特异性T细胞的功能。此外，需要考虑T细胞是否能有效到达肿瘤局部？能否突破肿瘤微环境对免疫细胞的抑制作用？这对于提高免疫细胞对于实体瘤和转移灶的治疗效果具有重要意义。
3.3特异性免疫反应检测面临的挑战
特异性免疫反应检测由于检测步骤、试剂、方法和质控的不尽相同，不同实验室对同一样品的检测结果存在较大的差异，同一实验室不同时间的检测结果也存在一定的差异，有时候这种差异甚至是相反的结果。上述问题产生的原因在于缺乏一种可作为金标准的基于特异性栽细胞检测方法的质量控制措施，这种情况影响其与临床结果之间关系的可靠性。
CIC-CRI和C-IMT等学术组织组织了多个国际多中心免疫指标检测的质控研究，对检测方法提供了一些建议：
（1）尽可能多地从每个患者收集到最大许可的样本材料
以供检测和重复测试；
（2）应当采集系列样本至少应包括基线和2个跟踪时间点在内的3个时间点；
（3）建立的检测方法应能够重现，在不同的实验室经过技术验证（可不要求与临床反应建立起相关性）；
（4）至少应采用2种以上的检测方法；
（5）对受试人群的免疫应答频率和强度应事先界定。
体内的免疫反应和机制更为复杂，以针对PD-1和CTLA-4抗体治疗为例，单独使用这两种抗体或者联合使用，在体内会导致明显不同的免疫变化，包括免疫细胞类型、细胞因子等。
3.4免疫指标变化≠临床疗效
虽然肿瘤免疫治疗通过激活机体的免疫反应发挥抗肿瘤作用，但患者接受免疫治疗后的临床疗效是否与免疫反应直接相关目前尚无定论。相对于其他较繁琐的检测过程，DTH是相对简单和直观的检测方法，仅凭肉眼就能观察到结果。对43例晚期恶性黑素瘤患者进行免疫治疗后，发现DTH阳性的患者有更长的无进展生存期和总生存期,说明DTH结果与临床反应有一定的关联。但是另外一研究表明，DTH似乎与临床反应没有必然的联系，研究者在免疫治疗之前就对肿瘤患者进行了DTH检测，发现DTH阳性患者疾病进展时间较DTH阴性患者显著延长；免疫治疗后，之前DTH阴性患者有部分患者DTH转化为阳性，说明激发了特异性的细胞免疫，但DTH阳性和阴性患者的疾病进展时间没有显著差别（，似乎说明DTH与临床获益没有明显的相关性。
3.5指南对肿瘤免疫治疗疗效评价的建议
2007年，美国PDA颁布了一个关于肿瘤疫苗的指导原则（草案），2009年颁布了第二个版本的草案，2011年11月，FDA公布了正式的指导原则“Guidancefor industry-clinical considerations for therapeutic cancer vaccines”（可在FDA网站上下载）。在欧洲，欧洲药品管理局（EMA）也在考虑出台关于肿瘤免疫治疗的相关指南。在FDA的这个指导原则中，对早期临床试验和Ⅲ期临床试验需要关注的问题提出了众多建议，其中包括免疫功能监测、生物标志分子、终点评价指标、统计学考虑、延迟效应等。
4、重要事件的启示
2010年，Sipuleucel-T获得FDA的上市批准，被认为是肿瘤免疫治疗的里程碑；2014年抗CTLA-4单抗Ipilimumab上市。
以上两件典型事例带给我们的启示是：
（1）免疫治疗方法在肿瘤综合治疗中是值得深入探索和研究的，这种方法可以使部分传统治疗无效的患者获益；
（2）免疫疗法有效性的验证是一个长期、艰苦的过程，合理的试验设计、科学的终点指标、严谨的统计学方法相对于技术本身，同样具有举足轻重的意义。由于观察指标选取不当，将可能导致整个试验的失败，从而埋没一个好药。
对于肿瘤免疫细胞治疗而言，摆在我们面前的路还很长。Sipuleucel-T和Ipilimumab都是经历10多年的研发才最终被认可，其成功也归功于对肿瘤学和免疫学研究的不断发展。不幸的是，2014年11月，Provenge公司申请破产保护。这个肿瘤免疫细胞治疗历史上的标志性事件，从2010年获得FDA批准才刚刚度过4年时间，这里面发生了什么？技术的问题？市场的问题？价格的问题？质量控制的问题？都应值得大家认真思考和分析。
5、问题与对策
综上所述，肿瘤免疫细胞治疗中有关质量管理和疗效评价问题背后折射出来的关键问题是：
（1）肿瘤免疫的细胞和分子机制问题；
（2）肿瘤免疫细胞治疗如何科学发展问题。
笔者认为：
（1）肿瘤和免疫相互作用的复杂性还远未被揭示，需要继续深入探索肿瘤免疫逃逸的本质，发现关键调控点及其机制，找到关键作用分子，恢复机体的免疫功能或者免疫平衡，不断改进免疫细胞治疗技术，例如：通过改进CART技术，获得特异性更好的抗肿瘤免疫细胞以避免损伤正常组织细胞；并且更简便地制备CART细胞。
（2）为了能使患者的治疗效果最大化，不仅要关注创新技术，同时要关注细胞治疗过程中的质量管理和疗效评价指标，不断完善细胞治疗的各个细节。机体免疫细胞和肿瘤细胞之间的关系就像“跷跷板”（图3），疗效不仅取决于免疫细胞技术和肿瘤本身，还与质量管理（ 支点）的位置密切相关，优化支点，则可以保证在现有的技术条件下，使患者治疗尽可能多的获益。
图3：肿瘤免疫细胞治疗的疗效取决于技术和质量管理水平
（3）选取合理的治疗方案和观察指标，才可能获得对免疫细胞治疗方法有效性、安全性的全面认识。质量管理（管理金字塔--跷跷板支点）关乎免疫细胞治疗的生命，其建设过程要以患者为中心，以解决目前肿瘤治疗的突出困境为突破点，制定严格的SOP、质控标准，选择热爱细胞治疗工作的从业人员。
（4）对于确实有苗头的免疫细胞治疗技术，在完成安全性、有效性的初步验证后，尽快组织多中心临床试验，完成大样本人群的验证；不仅要考虑免疫细胞适应证的选择，还要思考免疫细胞治疗与传统治疗方式的组合、剂量和顺序，以及与其他免疫疗法的联合策略。
（5）如果组织多中心、前瞻性的试验有困难，通过回顾性研究和分析已经完成免疫细胞治疗患者的数据，找出合适的目标人群，或者改进细胞制备的方法，或者优化治疗方案。
肿瘤免疫治疗，一个充满希望和挑战的领域，只有通过大家的不懈努力和辛勤耕耘，在质量管理中精益求精、一丝不苟，在临床治疗中勇于创新、不断前行，才能使更多的肿瘤患者从免疫治疗中获益。
作者：张斌，陈虎（解放军第307医院全军造血干细胞研究所，造血干细胞移植科暨肿瘤生物治疗中心）
