“医生跟我说，我这种情况，建议吃靶向药试试看，我就买了某某药吃了一个月，结果肿瘤丝毫没控制住，还在持续长大，陆教授，是不是我不适合靶向药？”上海交通大学附属胸科医院肿瘤科（上海市肺部肿瘤临床医学中心）主任陆舜教授在门诊时经常会遇到这样的患者，让他很是无奈。“靶向药怎么可以试试看？举个例子，ALK基因突变的肺癌病人吃EGFR的靶向药完全没有获益不说，还有一定的毒性。” 陆舜教授指出，过去的10年，人类在肺癌领域的研究是实体肿瘤领域发展最快的，肺癌治疗已经进入精准医疗时代，只有贯彻规范和精准的理念来治疗肺癌，才能使患者最大程度上获益。
肿瘤治疗要先检测后治疗
“我们有足够的证据告诉病人，肿瘤的治疗要先检测后治疗。”陆舜教授介绍，“基于影像学，拿着CT、PET-CT片子治疗肺癌的时代已经结束了。现今的精准医疗，是建立在每个肿瘤病人分子特征的基础上，它能准确地告诉我们什么可以用，而什么是不行的。通过检测，我们能了解患者得了不同分型的肺癌、是什么病理阳性、有什么基因突变、免疫特征怎么样……从而为患者量身定制适合他的治疗方案。所以我首先要告诉患者，你要接受一个概念：精准医疗是建立在检测基础上的，不检测就没有精准医疗。”陆舜教授口中的精准医疗是指通过各种医学检测技术，精确找到疾病的原因和治疗的靶点，从而进行有针对性的治疗并使用精准的药物，提高疾病诊治的效益。精准医疗其实是贯穿在诊断、检测、治疗等各个环节中的。
不同类型的肺癌治疗方案不一样，肺癌的治疗一定要基于分子分型和分期，对于非小细胞肺癌，目前最成熟的两类靶向治疗的分子靶点是EGFR和ALK。所以基因检测也主要做EGFR和ALK两项。“原因很简单，有药。”陆舜指出，不同的基因类型，选择的药物、治疗的方法是完全不同的。我们建议患者至少同步检测EGFR和ALK，使患者有知情选择权。EGFR检测的方法有PCR、测序法等，Alk目前常规检测手段有Ventana、Fish、PCR等，还都相对比较经济。而这样的检测，医院里面就直接可以做。
然而，精准医疗不能等同于基因检测。陆舜认为，基因检测要符合医学伦理，并且对检测出来的数据要有保密的方案。“我们只对肺癌患者做基于肺癌相关的基因检测。”陆舜介绍，就具体分类而言，目前对腺癌的病人100%进行检测，而鳞癌病人则只有50%左右需要进行检测。
精准医疗提供了评估获益的可能性
“以前晚期非小细胞肺癌患者的中位生存率在10个月左右，现在根据美国的数据，在靶向治疗下， ALK阳性晚期非小细胞肺癌患者的中位生存率为4.3年，EGFR敏感突变的患者在4年左右。这就是精准医疗为患者生存带来的获益。”
精准医疗不仅改变了患者治疗方案的选择，也改变了医生临床试验思路。陆舜表示：“原来的肿瘤研究是按照不同的癌种各自试验，现在我们发现，不同的瘤种可能拥有同一种基因，这就和中国哲学中同病异治，异病同治的理念不谋而合。”除此之外，精准医疗还开始影响其他的抗肿瘤治疗比如放射治疗，比如手术等。
陆舜指出，治疗的获益一般有两个层面，一种是生存的获益，一种是生活质量的改善。“精准医疗的发展导致了药物研发的进步，但有些已经上市的药物价格比较贵，对此我们就要综合分析采用这种治疗的药物经济学。我们可能看到单个药的确很贵，但是用了以后其他药少用了。按我们的通俗说法就是‘性价比’好。” 同样是治疗，一种只能住院卧床；另一种副作用小，病人能正常起居，甚至可以旅行社交等，做自己想做的事情，这是完全不同的。陆舜说，“性价比”好不意味着低价就好，治疗手段用下去，能否延长患者的生命，改善患者的生活质量，已成为越来越多的医生和患者的考量标准。
作为知名肺癌专家，陆舜很关心刚刚结束的医保谈判。根据国家卫计委发布的消息，用于治疗非小细胞肺癌的埃克替尼、吉非替尼2种药品降价幅度分别达到54%和55%。“这两种药都是EGFR的靶向药。”陆舜说，由于经济原因，原先能接受靶向治疗的患者只占20%左右，通过政府谈判机制，如果后续的实施能做好，使得EGFR患者基本上都能用上，将是非常好的一件民生工程。至于ALK等其他分子亚型的患者，陆舜教授也希望能够在未来通过药物经济学的研究为它们找到“性价比”最好的获益途径，让更多肺癌患者享受到精准医疗和靶向药物带来的切实好处。
“我认为未来应该鼓励所有药物研究都要做药物经济学分析。加上政府、企业的共同努力，最终为患者找到获益较好的治疗方案。”陆舜说。
