摘要：近日，默沙东九价人乳头瘤病毒疫苗（以下简称“九价HPV疫苗”）经国家药监局批准，在中国国内的适用人群从16—26岁女性拓展到9—45岁女性。作为目前国内唯一的九价HPV疫苗，该消息一出备受广大适龄女性关注。疫苗“扩龄”意味着什么？中国九价HPV疫苗接种面临哪些挑战？
图1 HPV九价疫苗新闻（图源：默沙东中国公众号）
“扩龄”是强针对性的有力防护
临床数据显示，我国宫颈癌发病率逐年上升，发病呈年轻化趋势，严重影响我国女性健康。“研究显示，99.7%的宫颈癌都与生殖器感染高危型HPV有关。”南京市第一医院妇科主任谢静燕教授表示，此次“扩龄”意义是多方面的，并且对中国女性而言更有防护的针对性。
目前二价、四价HPV疫苗都覆盖了HPV16、18两种高危型别，但国际癌症研究署对全球范围HPV感染情况分析显示，HPV感染型别在不同地区、不同人群中分布不同，“我国女性最易感染的高危型HPV还包括52、58型，通俗来说，九价预防效果更好，不仅覆盖了含这四种高危型等9个型别，可预防约92%的宫颈癌，同时还覆盖了低危型HPV6、11型，可预防90%的生殖器疣。”
此外，与国外不同，我国女性人群HPV感染率随年龄变化，有两个感染高峰，“分别是14—24岁、41—45岁人群。此次‘扩龄’，意味着更多具有感染风险的女性可以得到更全面的防护，这将会助力我国消除宫颈癌的步伐加快。”谢静燕教授解释道。
中国九价HPV疫苗接种面临的严峻挑战
20岁-30岁左右的城市女性普遍都接种了HPV疫苗，但真实数据并不乐观，《柳叶刀》曾发布一篇关于中国70年妇女生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康的研究，题为“A Lancet Commission on 70 years of women's reproductive, maternal, newborn, child, and adolescent health in China”（图2），文章中阐述了中国九价HPV疫苗接种现状及面临的哪些挑战。
图2 研究成果（图源：[2]）
癌症是全世界过早死亡和残疾的主要原因，尤其是在女性群体中。在中国，癌症的负担正在增加。宫颈癌发病率为每10万人约10.6个病例，死亡率为每10万人中3例死亡（图3）。
图3 部分国家和地区女性乳腺癌和宫颈癌发病率和死亡率（图源：[2]）
中国面临的挑战之一是3亿人中35-64 岁女性的筛查率低。2013 年，35-64 岁女性乳腺癌的估计筛查率为 22.5%（城市地区 28.9%，农村地区 17%）宫颈癌筛查率26.7%（城市地区 31.8%，农村地区22.3% ）。
21岁以上女性宫颈癌筛查率仅为21.4%（城市25.2%，农村18%）。这些指标远低于世界卫生组织推荐的宫颈癌筛查率，该指标的目标是到 2030 年，70% 的女性应在 35 岁之前使用高性能测试进行筛查，并在 45 岁之前再次进行筛查。
自 2009 年以来，在 286 个贫困县的两个癌症筛查项目中免费提供了此类筛查，并在 2018 年扩大到 1700 多个县（包括 4800 万妇女的乳腺癌筛查和 120 名妇女的宫颈癌筛查），这种方法似乎不足以鼓励大多数女性接受筛查。这种免费筛查项目应该扩大到更多的农村地区，并纳入社会医疗保险。此外，有充分证据表明宫颈癌主要是由人乳头瘤病毒持续感染引起的；因此，中国对人乳头瘤病毒疫苗的低使用率是另一个需要解决的问题。
2017 年 7 月 31 日，中国宣布将在 17 个省份提供人乳头瘤病毒疫苗（九价HPV疫苗）。然而，HPV疫苗接种仍然面临着其他挑战：
■ HPV疫苗的延迟应用
自2006 年以来，HPV 疫苗已在不同国家获得许可并成功应用。然而，HPV疫苗在中国的使用却被推迟了近10年。2016年7月，中国批准了二价HPV疫苗；2017年6月，中国通过了四价疫苗许可；2018年4月，中国批准了9价HPV疫苗。延误和无法在中国使用 HPV 疫苗导致很多患者承担了很严重的健康负担。
■ 国人对HPV疫苗的认识仍然不足
自 2016 年中国正式推出 HPV 疫苗以来，公众对它的认识和了解仍然很低。只有 24% 的育龄妇女和 25% 的抚养青少年的父母听说过 HPV 疫苗。在医疗保健提供者中，只有不到 20% 的人认为未发生性行为的女性最适合接种 HPV 疫苗。因此，需要进一步的健康教育和更广泛的咨询支持，以提高对 HPV 及其疫苗的认识。
■ HPV疫苗接种推荐年龄已扩龄
由于 HPV 疫苗接种的最佳时间是在性活动开始之前，因此 WHO 推荐的主要目标人群是 9-14 岁的女孩；相比之下，旧政的推荐年龄为 9 价 HPV 疫苗 16-26 岁，4 价 HPV 疫苗 20-45 岁，2 价 HPV 疫苗 9-45 岁。鉴于现在中国的青少年性活动较早，应按照世界卫生组织的指导方针，尽早接种 HPV 疫苗。免疫实践咨询委员会建议女性在 26 岁之前接种九价HPV疫苗。目前新政将九价HPV疫苗从16—26岁女性拓展到9—45岁女性。
■ HPV疫苗供应短缺
据报道，HPV疫苗在中国供不应求。2019年2月，四川省疾病预防控制中心因人乳头瘤病毒疫苗短缺，暂停接种，深圳妇女通过抽签方式接种。
■ HPV疫苗价格昂贵
目前，在社区卫生服务中心，一剂 9 价 HPV 疫苗的费用至少为 1300 元（总共三剂约 4000 元）。接种一套HPV 疫苗对普通家庭来说太贵了，特别是对经济状况处于劣势的农村地区的女性来说。为降低成本，提高HPV疫苗的使用率，需要支持HPV疫苗国产化，并与社会医疗保险挂钩。
另一个值得关注的问题：尽管筛查可以让年轻女性在早期诊断出更多的生殖癌症，从而提供更好的治疗机会，但一些治疗可能会影响生殖器官并诱发性腺功能衰竭。因此，对于被诊断患有生殖系统癌症的年轻女性来说，如何在维持生殖功能的同时实现长期生存的问题已被公认为是维持这些癌症患者生活质量的主要关注点。这个挑战在于如何去除或消除癌细胞，同时保护和保存健康的卵母细胞和卵巢组织。因此，有必要制定法规和统一的临床指南，以加快科学家和临床医生之间的合作，提高肿瘤学家和患者对生育保护需求的认识和接受，促进创新技术的开发和应用。
接种了HPV疫苗也并非“一劳永逸”
原则上，对于所有已有性生活的女性来说，无论是否接种过HPV疫苗，都需要定期进行宫颈癌筛查。HPV有很多亚型，其中能导致宫颈癌的有10多种即“高危型”。70%左右的宫颈癌是由HPV16和18两种亚型引的，二价和四价HPV疫苗就可以预防这两种亚型；九价疫苗除了HPV16和18外，还能预防31、33、45、52、58五种亚型，能预防约92%的宫颈癌。而对于其他高危型HPV，目前的疫苗还是鞭长莫及。
因此在接种HPV疫苗后，要定期进行宫颈TCT和HPV筛查，可有效预防宫颈癌，及时把宫颈癌扼杀在萌芽阶段。
那么，男性有没有必要接种HPV疫苗？虽然国内没有开放男性接种HPV，但并不意味着男性没有打HPV的必要性。男性接种HPV，一方面是为了保护自己，另一方面也是为了自己的爱人的健康。
很多人会觉得，HPV疫苗只对女性宫颈癌有意义，但实际上，HPV病毒不仅会导致宫颈癌，还和50%的阴茎癌、20%的口腔癌、90%的肛门癌和尖锐湿疣密切相关。你没看错！HPV病毒不仅会感染女性，也会“雨露均沾”地感染男性，并且同样可以带来癌症和生殖器病变。
在感染HPV后，患者可能根本察觉不到，感染后无任何症状，因此有许多人在自己都不知情的情况下，就把HPV传染给了有亲密关系的人。目前还没有针对HPV的治疗特效药，如果不幸中招，只能针对症状进行治疗，而HPV病毒本身，只能等待机体进行自我清除。而在机体清除前，如果反复感染，那就极有可能发展成恶性肿瘤。因此，男性也很有必要接种HPV疫苗。
撰文|乔维钧
排版|文竞择
参考资料：
[1]https://jsnews.jschina.com.cn/nj/a/202209/t20220902_3067990.shtml
[2]Qiao J, Wang Y, et al. A Lancet Commission on 70 years of women's reproductive, maternal, newborn, child, and adolescent health in China. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2497-2536. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32708-2. Epub 2021 May 24. PMID: 34043953.
[3]https://mp.weixin.qq.com/s/QaIyEAzksLw8jZX_WJ_4YQ
[4]https://www.zhihu.com/question/49357136
